Sono davvero tante le persone affette da glaucoma. Si tratta di una patologia che comporta l’aumento di pressione all’interno dell’occhio. Quando questo accade, si giunge ad una più o meno grave compromissione del nervo ottico, il cui danneggiamento può impedire al cervello di ricevere gli impulsi visivi della retina. Una diagnosi precoce si rivela essenziale, perché permette di intervenire tempestivamente, individuando la terapia adatta a bloccare l’evoluzione della malattia. In caso contrario, il paziente potrebbe addirittura perdere la vista. La problematica più importante del glaucoma è, però, legata ai suoi sintomi. Questo, infatti, si presenta come asintomatico, poiché ci si accorge del disturbo soltanto quando ormai si è in fase avanzata.
La diagnosi
Per quanto detto, una diagnosi precoce si rivela, a conti fatti, l’unica strada possibile per evitare gli spiacevoli risvolti della malattia. Perché questo risulti possibile è necessario non sottovalutare i controlli periodici dall’oculista. La patologia in esame può essere diagnosticata solo a seguito di una visita completa ed approfondita, che possa verificare lo stato della pressione intraoculare, del nervo ottico e del campo visivo del paziente. Esistono, poi, dei fattori di rischio, che aumentano la predisposizione del soggetto al glaucoma. Si fa riferimento a malattie come il diabete, l’ipertensione oculare e l’assunzione massiva di farmaci a base di cortisone. Uno specialista del settore sarà in grado di riconoscere i segnali d’allarme ed intervenire in maniera efficace, scongiurando i rischi peggiori per la salute psicofisica del paziente.
I rimedi
Nelle prime fasi del disturbo si è soliti ricorrere a compresse e colliri, in grado di tenere sotto controllo la malattia. A questi si aggiunge la prescrizione di periodiche visite specialistiche, volte a verificare eventuali peggioramenti ed a modificare, in caso di bisogno, la cura somministrata. Con una situazione di maggiore gravità, sarà opportuno sottoporre il paziente ad un intervento chirurgico al laser, nel tentativo di preservare, almeno parzialmente, le funzionalità visive. Negli ultimi anni si è sviluppata una tecnica assolutamente innovativa, pensata e predisposta per alcune forme di glaucoma. Nel caso in cui il soggetto non risponda alle classiche cure, sarà possibile intervenire con questo particolare raggio laser in grado di riattivare i canali ostruiti, favorendo il deflusso dell’umore acqueo che caratterizza il glaucoma.
Il tutto può essere svolto in maniera ambulatoriale e senza alcun tipo di cicatrice per il paziente.
Per ogni ulteriore chiarimento affidati al Dottor Carmine Ciccarini, oculista specializzato nel settore.
Visita la sezione dedicata al glaucoma.
Il nervo ottico, fondamentale parte del sistema nervosi centrale, collega il bulbo oculare direttamente al cervello. È grazie a questo che risulta possibile trasformare gli impulsi ricevuti della retina, di cui è naturale prolungamento, in percezione e, dunque, visione. Le patologie che affliggono il nervo ottico sono molte.
Una delle più gravi è, senza dubbio, la cosiddetta atrofia del nervo ottico. Questa può essere definita come la morte dei tessuti nervosi, incaricati di trasformare in immagini le stimolazioni registrate dall’occhio.
Si tratta di un danno neuronale in grado di provocare un oscuramento della vista, comportando un danno irreversibile. Le nuove prospettive terapeutiche in materia stanno riscuotendo un enorme successo, tanto da riattivare la speranza di un miglioramento per alcune particolari condizioni.
Cause e sintomi
Le cause dell’atrofia del nervo ottico possono essere molte. Tra queste, la più comune è sicuramente quella relativa ad uno scorretto apporto di sangue, tale da generare un processo ischemico. Questa particolare causa è facilmente riscontrabile in persone che hanno superato una certa soglia di età. A tal proposito si ricorda che lo stesso glaucoma, malattia dell’occhio molto comune, può provocare l’atrofia. Inoltre, qualsiasi tipo di evento imprevisto, come, ad esempio, un trauma dovuto ad un urto o un accidentale contatto con sostanze tossiche può comportare la medesima spiacevole conseguenza.
Le moderne prospettive
Da sempre, si dice che il danno da atrofia del nervo ottico sia irreversibile. Per questo motivo è essenziale un intervento tempestivo, che ponga rimedio alla malattia di base, così da eliminare o limitare eventuali danni. L’aiuto di esperti del settore, insieme a dei regolari controlli, possono, dunque, rivelarsi fondamentali. Le nuove tecniche sperimentate, però, forniscono dati sostanzialmente positivi. Esistono, infatti, dei farmaci in grado di eliminare alcune sostanze responsabili della progressiva atrofia del nervo.
Alcuni recenti studi hanno dimostrato che, dopo mesi di trattamento, alcuni dei pazienti sottoposti a terapia presentano incoraggianti miglioramenti. La somministrazione, inoltre, presenta effetti collaterali lievi o, addirittura, assenti. Sono notizie che fanno ben sperare, perché aprono la strada a nuove prospettive terapeutiche che potranno migliorare l’approccio della medicina a tale particolare affezione.
Per saperne di più sull’argomento, rivolgiti al Dottor Carmine Ciccarini, oculista specializzato in numerose patologie dell’occhio.
Trattamento specifico del glaucoma primario ad angolo chiuso
Per glaucoma ad angolo chiuso si intende una condizione di contatto fra l’iride e il trabecolato (che è la struttura preposta al deflusso dell’umor acqueo) con impedimento dello stesso alle vie di deflusso dalla camera anteriore dell’occhio.
Questa situazione causa un rialzo della pressione intra-oculare che spesso può essere acuto raggiungendo valori tra 50 e 80 mmHg. Si rileva inoltre una dolenzia della regione oculo-orbitaria per interessamento del nervo trigemino che viene definito come uno dei dolori più intensi conosciuti.
La chiusura dell’angolo irido-corneale solitamente è intorno ai 180°, ma può estendersi a tutti i 360° dell’occhio. Una condizione molto frequente nell’esperienza clinica degli oculisti è il cosiddetto blocco pupillare; esso rappresenta il 70/80% dell chiusure angolari primarie.
Tuttavia il blocco pupillare dell’angolo chiuso trova due condizioni predisponenti: una camera anteriore molto ridotta e un cristallino di dimensioni aumentate; la causa può essere una cataratta che ingrandisce il volume del cristallino o, in soggetti fortemente ipermetropi , un cristallino di aspetto sferiforme (sferofachia).
Nella mia esperienza clinica ho riscontrato una situazione simile in paziente con microftalmo (occhio piccolo) con cristallino sferofachico; tanto che durante l’estrazione di cataratta ho dovuto utilizzare una IOL (lente intra oculare) di 60 diottrie. Si pensi che le comuni lenti IOL nei pazienti senza difetti oculari oscillano tra 19 e 23 diottrie.
Un improvviso spostamento del cristallino può verificarsi dopo tamponamento retinico con gas o silicone (es. nelle vitrectomie), oppure nelle lussazioni del cristallino post traumatiche o nella sindrome di Marfan.
Va considerato inoltre che alcuni farmaci come i broncodilatatori, gli antidepressivi, le benzodiazepine, i miorilassanti, i farmaci parasimpaticolitici usati nelle coliche addominali, possono avere effetti sulla chiusura dell’angolo iridocorneale in occhi predisposti.
Diagnosi
Il glaucoma ad angolo chiuso si valuta con la lampada a fessura angolata di 60°, osservando l’apertura angolare durante l’esame della camera anteriore ed avendo come indicazioni cliniche episodi transitori e ripetuti di dolore oculare, cefalea o annebbiamento visivo riferiti dal paziente.
In ogni caso l’esame fondamentale alla diagnosi è la gonioscopia con lente di Goldmann o Zeiss; queste permettono di valutare l’angolo su 360° classificando secondo Shaffer l’angolo da 0 a IV. (0 rappresenta un angolo totalmente chiuso; IV un angolo totalmente aperto).
Un altro metodo oggi utilizzato è l’OCT del segmento anteriore o l’UBM.
Occhio durante un attacco di glaucoma acuto; si noti la midriasi tipica delle forme acute
Papilla ottica di un paziente precedentemente affetto da glaucoma acuto ad alta pressione. Si osservi l’ampia escavazione del disco ottico e il pallore dovuto ad atrofia delle cellule ganglionari.
Trattamento
Nei soggetti con anamnesi per glaucoma e angolo irido corneale chiuso è consigliabile l’iridotomia laser. Questa è ancora più raccomandata in soggetti che presentino sinechie (aderenze) angolari o una particolare pigmentazione del trabecolato. Una terapia ipotonizzante con beta-bloccanti ed inibitori dell’anidrasi carbonica, sia per uso generale che topico è di solito il primo trattamento.
Se il cristallino è opaco per cataratta e la pressione oculare si presenta elevata è possibile ricorrere anche alla faco-emulsificazione con asportazione del cristallino opalescente e sua sostituzione con lente intra-oculare. In ogni caso, tra i farmaci più utilizzati si possono citare il timololo, la brimonidina, la brinzolamide oltre all’ acetozolamide per via sistemica o inibitori dell’anidrasi carbonica per collirio.
In casi acuti si può ridurre il volume di corpo vitreo con mannitolo al 20% per via endovenosa.
Anche farmaci di vecchia data come la pilocarpina al 2%, l’aceclidina possono contribuire ad aprire l’angolo.
Terapia chirurgica
Possiamo utilizzare come già detto, l‘iridectomia YAG Laser per via sclero-corneale che consente l’asportazione fin dalla base di tessuto irideo.
Gonioscopia di un occhio con glaucoma acuto. Si osserva la chiusura dell’angolo di tipo 0 secondo laclassificazione di Schaeffer.
Iridotomioa ad ore I eseguita con YAG Laser.
Altra tecnica è la trabeculectomia da utilizzare con cautela quando la pressione oculare, nonostante l’iridectomia e le terapie mediche, non riescono ad abbassare il tono oculare a buoni livelli. In questo tipo di tecnica si crea uno sportello sclerale che permette all’umor acqueo di defluire negli spazi sottocongiuntivali; in ogni caso, sempre per esperienza personale, è consigliabile a mio avviso ridurre il volume del umor vitreo utilizzando iperosmotici per via endovenosa ed utilizzare uno sportello sclerare anteriormente per evitare il corpo ciliare; questa tecnica riduce una eccessiva fuoriuscita dell’umor acqueo creando ipotensioni oculari dannosissime per il nervo ottico che può andare in atrofia.
In casi particolarmente ostinati con tono oculare preoperatorio, nonostante l’uso delle terapie sopra descritte, ancora elevato (30 mmHg o più) e se il paziente manifesta opacamenti anche non eccessivi del cristallino, l’estrazione dello stesso può essere una scelta risolutiva.
Esperienza clinica
Personalmente mi è capitato di osservare in decine di pazienti in terapia con idebenone ed acido lipoico per otticopatie congenite, e in seguito ammalatisi di glaucoma, come dopo l’assunzione di questi farmaci si manifestasse un miglioramento a volte incredibile del campo visivo con riduzione di scotomi assoluti e relativi. Scotomi assoluti divenuti relativi o scotomi relativi spariti e miglioramento del campo visivo.
Lo stesso ho notato in alcuni pazienti affetti da morbo di Parkinson in cura con levodopa e in seguito ammalatisi di neuropatia ottica ischemica con campi visivi notevolmente danneggiati con visus ridotti a 1/20 o meno, dopo assunzione di antiossidanti mitocondriali, miglioramenti nel giro di 6/12 mesi del campo visivo con riapparizione, al campo visivo computerizzato, di isole con buona densità in decibel.
Ricordo un caso di un collega toscano dove la sensibilità che nella zona centrale oscillava tra 2 e 9, fosse risalita fino 14/27 dB con miglioramento visivo fino a 1/10 e allargamento del campo visivo.
Il glaucoma a bassa pressione è una neurotticopatia progressiva che comporta un’ accelerata morte delle cellule ganglionari
Per glaucoma a bassa pressione si intende una forma di glaucoma cronico ad angolo aperto con gravi danni al campo visivo anche a pressione intra-oculare normale.
In Italia rappresenta il 30% di tutte le forme dii glaucoma ad angolo aperto. Colpisce maggiormente le donne di età superiore a 50 anni e un fattore spesso determinante è lo spessore corneale centrale che si presenta ridotto.
La pressione intra-oculare, per quanto sia spesso su valori considerati nella norma (15/18 mmhg) risulta troppo alta per la sopravvivenza delle cellule ganglionari; ciò comporta un assottigliamento progressivo delle fibre nervose peripapillari. (RNFL). Sulla testa del nervo ottico si riscontra un assottigliamento di dette cellule documentato dall’esame OCT.
Un altro aspetto particolare della patologia è che la pressione intra-oculare, rispetto ai pazienti con glaucoma cronico ad angolo aperto, subisce fluttuazioni con picchi pressori alti nelle ore notturne.
Studi clinici hanno dimostrato come il sistema cardiovascolare e la pressione intracranica abbiano notevole coinvolgimento sul danno subito dal nervo ottico. Negli USA più centri hanno dimostrato che un differenziale di pressione tra pressione intraoculare e pressione del liquido cerebrospinale positivo (press. intraoculare>press. cerebrospinale) contribuisca a creare un danno sul nervo ottico e sulla lamina cribrosa.
Esame OCT per glaucoma a bassa pressione: si evidenzia grave danno delle cellule ganglionari con loro assottigliamento.
L’OCT su nervo ottico mostra un ampliamento dell’escavazione.
Campo visivo per glaucoma a bassa pressione: si noti il grave danno specialmente nel settore inferiore che tende a simulare un deficit altitudinale tipico delle neuropatie ottiche posteriori.
Paziente con glaucoma a bassa pressione di 50 anni: si osservi l’aumento dell’escavazione del disco ottico.
Rapporti tra problemi vascolari e glaucoma a bassa pressione.
I pazienti affetti da questa forma di glaucoma, spesso soffrono del fenomeno di Raynaud (le estremità delle mani diventano pallide e fredde) con emicrania ed estremità corporee fredde e ipoperfuse.
Altra associazione è quella fra il glaucoma a bassa pressione e la sindrome delle apnee notturne ostruttive, che comporta una ridotta perfusione della testa del nervo ottico.
Diagnosi
Si esegue con la tonometria ad applanazione, con la gonioscopia e la biomicroscopia della testa del nervo ottico eseguita con OCT. Una escavazione papillare con aumento del Cup-Disc solitamente al di sopra di 0,6 è un altro fattore importante così come una simmetria della escavazione della testa del nervo ottico con presenza di incisure della rima neurale.
Segno molto importante, insieme agli altri già citati, è rappresentato da piccole emorragie a fiamma tra testa del nervo ottico e retina.
All’esame OCT, un aspetto che può aiutare l’oculista nella diagnosi è quello di un spessore coroideale peripapillare (attorno al nervo ottico) ridotto; al campo visivo computerizzato si osservano difetti con scotomi profondi e spesso si osserva un tipico difetto arciforme.
Terapia
Importante è una riduzione della pressione intraoculare del 30%. Ciò comporta una riduzione della progressione dei danni a carico del campo visivo anche se non con certezza. I farmaci efficaci sono la brimonidina 0,2%, ma anche il Saflutan, il Latanoprost ed altri derivati delle prostaglandine. L’unico beta-bloccante topico è il Betaxololo.
L’utilizzo della laser-trabeculoplastica selettiva è in grado di aumentare il deflusso trabecolare con riduzioni pressorie spesso intorno al 20%. L’opzione chirurgica deve essere presa in considerazione con cautela; sia la trabeculectomia che la sclerctomia, determinando spesso uno svuotamento massivo dell’umor acque e quindi una riduzione eccessiva della pressione intraoculare fino a livelli talvolta non misurabili, potrebbero causare ulteriori danni al nervo ottico per ipossia.
Ultimamente un calcio-antagonista, la Nilvadipina, si è mostrato capace di aumentare l’afflusso sanguigno sulla testa del nervo ottico e sulla fovea, con evidenti vantaggi. Anche la Citicolina viene frequentemente utilizzata essendo un neuroprotettore.
L’angio-OCT è in grado di ottenere immagini con grande risoluzione permettendo di osservare l‘albero vascolare degli strati retinici, da quelli superficiali fino allo strato coroideale; quest’esame mette bene in evidenza difetti fascicolari che partono dalla papilla ottica e che si dimostrano come una rarefazione della trama vascolare del plasso superficiale.
Il glaucome neovascolare è una forma severa di glaucoma dovuto spesso ad ischemie retiniche
Il glaucoma neovascolare si presenta come una forma severa di glaucoma in cui si forma tessuto fibrovascolare nella zona dell’angolo irido-corneale con ostruzione al deflusso naturale dell’umor acqueo.
La prima causa della patologia oculare è l’ischemia retinica, specie dopo trombosi venosa retinica.
Cause meno frequenti sono la retinopatia diabetica e il morbo di Eales ; tutte malattie retiniche che causano crescita di neo-vasi dovuti alla liberazione del fattore di crescita endoteliale (VEGF).
In questa forma di glaucoma il paziente è cieco o al massimo intravede percezioni di luce, si associa a dolenzia oculare a volte particolarmente intensa che raramente recede ai comuni anti-dolorifici. Un tempo, alcuni decenni fa, gli oculisti asportavano l’occhio affetto.
Oggi con adeguate terapie, pur in presenza di un occhi cieco, si tende a preservare l’occhio malato.
Nell’immagine si evidenzia un occhio affetto da glaucoma neovascolare. Si osservino i vasi che decorrono sull’iride vascolarizzandolo, l’atrofia iridea che ad ore 3 presenta una dialisi. La pupilla appare deformata e decentrata con spinta posteriore di una cataratta intumescente che restringe l’angolo irido corneale. Praticamente non c’è spazio tra cornea ed iride.
Terapia
Le terapie per la cura di simili casi di glaucoma sono multiple e si estendono da un uso massivo della fotocoagulazione argon-laser per tutta la periferia retinica ad iniezioni per via intra vitreale ed in camera anteriore di farmaci anti-VEGF.
Talvolta, per abbassare la pressione intra oculare che rimane elevata nonostante questi trattamenti, si può ricorrete all’uso di speciali valvole; dopo aver creato un flap (sportellino) sclerale che permette il deflusso dell’umor acqueo essendo il trabecolato (la struttura portante per il deflusso dell’acqueo) di fatto completamente inutilizzabile.
Nei casi ancora più ostinati, si ricorre alla vitrectomia che, rimuovendo il gel vitreale, determina una riduzione all’induzione verso la proliferazione di fattori neovascolari.
Con il termine glaucoma si intende tutta una serie di patologie che causano neuropatie ottiche in cui le fibre del nervo ottico vanno incontro a processi degenerativi con conseguente danno a carico del campo visivo.
Il glaucoma ha spesso una evoluzione insidiosa e il paziente arriva alla visita specialistica dopo anni di malattia con conseguente maculopatia e danno al campo visivo; soprattutto un suo restringimento.
Non rari i casi di pazienti che si recano alla visita oculistica già con cecità o atrofia ottica avanzata.
Per avere un significativo restringimento del campo visivo occorre che almeno il 40/50% di fibre nervose sia coinvolto.
Nell’immagine si osserva una notevole escavazione del disco ottico (frecce) con pallore dello stesso e vasi nasalizzati
Fattori di rischio
Per il glaucoma costituiscon fattori di rischio la pressione oculare aumentata come deficit della microcircolazione del nervo ottico. Sono considerati sospetti valori pressori fra 18 e 20 mmHg.
Importante nei soggetti con pressione oculare ai limiti la curva tonometrica che consiste nel misurare una pressione basale e, dopo aver bevuto un litro di acqua in 15 minuti, ripetere la misurazione ogni quarto d’ora per un’ ora: se a 30/40 minuti la pressione misurata è superiore a 6/8 mmHg rispetto a quella basale, ci sono fondati sospetti di glaucoma.
Importante è anche la struttura dell’angolo irido-corneale (visibile con gonoscopio). Un fattore sicuramente determinante è poi la familiarità (la presenza di glaucoma in un parente prossimo aumenta il rischio dal 10 al 30%).
Altro particolare da osservare è l‘apetto delle fibre nervose sulla papilla ottica; per questo si utilizza l’OCT (tomografia a coerenza ottica) che permette di valutare lo spessore delle fibre nervose papillari (RNFL).
Ulteriore fattore importante è lo spessore corneale: il valore normale è di 540/550 micron. Maggiore è lo spessore minore è il rischio di danno al nervo ottico.
Tipologie di glaucoma – sintomatologia
Il glaucoma può essere ad angolo aperto o ad angolo stretto; questo secondo estremamente minaccioso per la possibilità di avere una pressione oculare che, dai valori normali di 15/16 mmHg, può arrivare fino a 70/80 mmHg con sintomatologia drammatica e cefalea, dolore oculare acuto per interessamento del trigemino, nausea e vomito.
Se non si interviene prontamente il paziente rischia di perdere la vista anche in poche ore.
Terapia
Il glaucoma può essere trattato con lasertrabeculoplastica normale o selettiva.
Oggi molto efficaci sono farmaci a base di prostaglandine o beta-bloccanti da soli o associati ad altri farmaci qad uso topico.
In determinati casi si può far ricorso alla pilocarpina collirio usatissimo negli anni 50/60 ed attualmente in disuso, ma che in certi casi, come nelle forme acute, può svolgere un ruolo importante.
Chirurgia
Raramente si ricorre alla chirurgia; essa si riferisce al 10% dei casi di glaucoma.
Nei glaucomi ad angolo chiuso (stretto) si usa lo YAG laser per provocare una iridectomia, la trabeculectomia in cui si crea uno sportellino sclerale per il deflusso dell’umor acqueo e conseguente abbassamento della pressione intra-oculare.
