Attendere prego...



Blog

Pubblicazioni

19/Ott/2018

Le papilliti bilaterali sono eventi rari (1 o 2 casi su 100.000);  colpiscono più facilmente le donne tra i 30 e i 40 anni.

In questa patologia entrambi i nervi ottici vengono colpiti da un processo infiammatorio autoimmune.

All’anamnesi  di papilliti bilaterali bisogna ricercare fra le cause una possibile sclerosi multipla, l’encefalopatia infettiva, virosi sistemiche (in molti pazienti, alcune settimane prima dell’evento si verificano episodi gastrointestinali con febbre, diarrea e vomito), LES, diabete, miastenia.

I nervi ottici appaiono gonfi e congestionati; il paziente perde la vista pressoché completamente, tanto da avere in taluni casi difficoltà a riconoscere le sagome.

Solitamente alcuni giorni o settimane prima si possono avere: dolore ai movimenti oculari e abbassamento del visus che non sempre sono inizialmente drammatici.

L’abbassamento visivo è dovuto alla presenza di scotomi centrali; che sono in definitiva delle macchie che colpiscono il centro del campo visivo impedendo la visione centrale.

neurite-ottica-320x240-Papilliti bilaterali

DIAGNOSI

Di fronte a simili casi bisogna eseguire una risonanza magnetica nucleare celebrale centrata sui nervi ottici. Risulta utile fare un prelievo del liquor (puntura lombare) per escludere sclerosi o una forma iniziale di morbo di Devic; se possibile un OCT centrato sul nervo ottico; oltre ad escludere con esami di laboratorio la malattia diabetica e virosi che abbiano preceduto l’evento acuto.

Altro esame importante è la fluorangiografia.

TRATTAMENTO

Si usano cortisonici in bolo (di solito 1000 mg endovena a scalare); per poi passare a cortisonici sistemici. Si può usare anche la plasmaferesi per ripulire il siero da eventuali sostanze nocive oltre ad usare diuretici per ridurre l’edema dei nervi ottici, ma soprattutto per eliminare l’eccesso di liquido extracellulare dovuto ai pesanti dosaggi di cortisonici.

Nei casi più gravi si può ricorrere all’azatioprina (immunosoppressore) o al rituximab che è un anticorpo monoclonale.

EVOLUZIONE

Accanto a forme con completo recupero della funzionalità oculare e del campo visivo; esistono forme che comportano danni campimetrici e riduzione del visus; fino a forme che lasciano reliquati sulla capacità visiva.

Sono possibili recidive.

 

Morbo di Devic

La neuromielite ottica o malattia di Devic è una sindrome autoimmune che colpisce nervi ottici e midollo spinale.

È una malattia rara con rischio di gravi conseguenze neurologiche, spesso associata a papilliti. Nei casi più gravi si può arrivare alla morte per coinvolgimento dei centri che regolano la respirazione; sono più colpite le donne solitamente di media età; il primo sintomo è spesso una neurite ottica retrobulbare accompagnata o meno da disturbi motori o parestesia degli arti.

Spesso i pazienti, dopo la guarigione, non effettuano alcun approfondimento diagnostico, ma la malattia di Devic si ripresenta in forme terribilmente drammatiche arrivando in pochi mesi a paresi degli arti inferiori fino a interessamento di tutti i muscoli del corpo; in ogni caso, in questa fase della malattia, permangono gravi lesioni.

Quindi, nelle fase di esordio di patologie di questo tipo, in particolar modo le neuriti ottiche, sarebbe necessario effettuare verifiche diagnostiche approfondite; dalla risonanza magnetica al prelievo del liquor; in modo che la diagnosi precoce del morbo, possa consentire, in primo luogo, un adeguato attacco terapeutico, e, successivamente, l’individuazione di un trattamento efficace che consenta di tenere sotto controllo la patologia senza che se ne manifestino gli effetti più devastanti.

La risonanza magnetica evidenzia infatti, in caso di sindrome di Devic, lesioni cavitarie midollari, e all’esame del liquor pleiocitosi liquorale cioè l’aumento del numero di cellule nel liquido cerebrospinale.

 


19/Ott/2018

La cheratite da adenovirus è un’affezione molto comune specie nei passaggi di stagione, in particolare nel periodo primavera-estate. E’ caustata da un virus appartenente alla famiglia degli herpes virus.

Per cheratite da adenovirus si intede una patologia oculare infiammatoria causta da un virus a appartenete alla famiglia degli herpes virus capace di provocare la febbre APC o febbre Adeno-Faringo-Congiuntivale.

congiuntivite_Virale-320x320-Cheratite da Adenovirus
Cherato-congiuntivite virale: l’infezione da adenovirus è la causa di infiammazione, lacrimazione e gonfiore congiuntivale. Ciò si può osservare nello stadio iniziale dell’infezione specie nella palpebra inferiore.

 

I sintomi oculari inizialmente possono essere attenuati e presentano arrossamento oculare con lacrimazione, tanto da essere confusi con una comune congiuntivite. Importante è guardare la congiuntiva della palpebra inferiore che spesso si presenta arrossata anche in presenza di sintomi non ancora evidenti per questa grave cheratocongiuntivite.

Nell’anamnesi spesso risulta un episodio di faringite insorta 1 o 2 settimane prima dei disturbi oculari.

Fase Acuta

Nella fase acuta la congiuntiva è molto arrossata e cominciano a vedersi infiltrati corneali che non insorgono mai nelle fasi precoci, ma si manifestano solitamente 1/2 settimane dopo i primi sintomi.

congiuntivite_Virale-320x320-Cheratite da Adenovirus
Infezione virale in fase acuta

Efflorescenza

Nella fase di efflorscenza dell’infiammazione entrambe le palpebre si presentano gonfie e rosse; può insordere un’infiammazione del linfonodo pre-auricolare. Alla lampada a fessura si possono osservare, nei casi gravi, decine di infiltrati corneali che portano ad una riduzione spesso drammatica del visus.

congiuntivite_Virale-320x320-Cheratite da Adenovirus
Nell’esame con lampada a fessura si evidenziano numerosi infiltrati corneali specie centrali che appaiono come macchie bianche rotondeggianti opalescenti

La guarigione di questa patologia è lenta e può richiedere settimane se non mesi, seppur nelle forme più gravi.

Frequenti sono le recidive; questee possono colpire il paziente anche per uno o più anni. Anche a distanza di anni, non è raro trovare infiltrati corneali residui.

Terapia

La cura della cheratite da adenovirus prevede l’uso di colliri cortisonici. La somministrazione di aciclovir per via generale e locale. Consigliato è l’uso frequente di lacrime artificiali allo scopo di mantenere l’occhio ben idratato.


19/Ott/2018

Il mondo medico-scientifico ha recentemente aperto la strada ad una concreta speranza per i malati di retinite pigmentosa; nel gennaio scorso l’ impianto di un microchip biocompatibile (biomembrana) è stato effettuato all’Ospedale San Raffaele di Milano su una paziente affetta dalla patologia con risultati incoraggianti.

L‘occhio bionico è un dispositivo elettro-ottico con compatibilità biologica, quindi una biomembrana,  che può consentire a non vedenti, malati di retinite pigmentosa allo stadio avenzato o coroideremia (atrofia della retina), il parziale recupero della visione centrale in bianco e nero e con un campo visivo limitato (15-20°). Ciò a patto però che la retina ed il nervo ottico abbiano conservato un minimo di vitalità.

Impianto subretinico biocompatibile

La protesi retinica biocompatibile è costituita da una sorta di retina elettronica su cui si trovano dei sensori artificiali realizzati tramite una semiconduttore composto da un polimero organico i cui componenti sono in grado di sostituire dal punto di vista della sensibilità alla luce i fotoricettori naturali (coni e bastoncelli) dell’occhio che sono stati danneggiati dalla patologia.

Questi recettori artificiali, organizzati in una sorta di matrice di pixel, sono in grado di trasmettere segnali elettrici (derivanti dalla stimolazione luminosa) al nervo ottico. Per questo è necessario, perché l’impianto abbia effetto, che il nervo ottico abbia conservato la propria integrità funzionale; in caso contrario la trasmissione degli impulsi fino alla corteccia celebrale è inibita e l’impianto non darà il risultato atteso. Inoltre, è necessaro che la retina naturale abbia conservato un minimo di vitalità.

occhioB1-320x127-Frontiere della neuroscienza: biomembrana e occhio bionico
Biomembrana subretinica – il futuro della sperimentazione

La luce è l’unico “veicolo” dell’informazione visiva: tutto si basa su una sorta di micro-sistema fotovoltaico; le celle di carbonio presenti nel semiconduttore biocompatibile convertono la luce in impulso elettrico;  allo stesso modo dei fotoricettori naturali dell’occhio sano. L’occhio bionico funziona in sostanza come uno “stimolatore retinico”.

Principio di funzionamento

Nell’occhio affetto da retinite pigmentosa o maculopatia degenerativa, i fotoricettori retinici non reagiscono più alla luce creando così un “buco buio” nell’mmagine percepita; come in un puzzle.  Maggiore è il numero delle cellule danneggiate dalla malattia, maggiore la quantità di tasselli mancanti per ricostruire l’immagine. L’idea su cui si basa il lavoro dei ricercatori è proprio quello di realizzare una membrana artificiale (biomembrana), il più sensibile possibile, che posta sotto la retina sostituisca la retina danneggiata per aiutare il cervello a ricostruire l’immagine integra.

Allo stato attuale dell’evoluzione tecnico-scientifica, è possibile, nel migliore dei casi, recuperare parte della visione centrale (massimo 15/20°); le immagini si presentano per flash successivi e sono composte da quadratini in bianco e nero (pixel), come tanti mosaici in sequenza per una visione in tonalità di grigio.

occhioB1-320x127-Frontiere della neuroscienza: biomembrana e occhio bionico
Impianto epiretinico Argus II

Sperimentazioni in corso

Le attuali sperimentazioni hanno condotto allo sviluppo di 2 protesi retiniche; l’impianto subretinico Alpha AMD, sviluppato inizialmente in Germania come Alpha AMS, che è attualmente ben tollarato è permette di ripristinare funzioni limitate in pazienti ciechi e affetti da degenerazioni della retina esterna. Questo è il tipo di chip a biomembrana impiantato nella paziente cinquantenne al San Raffaele. [1].

Una seconda sperimentazione prevede l’utilizzo di un chip denominato Argus II; composto da 60 pixel (6×10) esso costituisce una protesi epiretinica.(utilizzato dal 2014 su alcuni pazienti in Toscana – Careggi – e Veneto – Camposampietro – ). Protesi retiniche di questo genere, tra l’altro già disponibili e in fase di miglioramento fino a raggiungere i 240 elettrodi, sono senza dubbio più invasive e di minor compatibilità biologica, quindi soggette a rigetto, essendo costituiti da semiconduttori inorganici come il silicio.

Si tratta di occhiali a lenti scure dotati di una microtelecamera; questa cattura ed invia le immagini ad un computer portatile grande come uno smartphone e indossato dal paziente.  Dal microcomputer le informazioni sono elaborate e poi trasmesse in comunicazione wireless, al microchip epiretinico, i cui elettrodi stimolano i neuroni trasferendo le immagini al cervello. Con questo tipo di intervento pazienti che hanno perso la vista a causa di forme severe di retinite pigmentosa possono tornare a riconoscere sagome e ombre.

Limiti tecnologici

occhioB1-320x127-Frontiere della neuroscienza: biomembrana e occhio bionico
Componenti del sistema Argus

Uno dei limiti dell’impianto epiretinico, oltre alla necessità di utilizzare microcamera e ricevitore esterni, è quello che l’aquità visiva riacquistata è legata ai movimenti del collo, che determinano il puntamento della microcamera sull’occhiale, e non ai movimenti dell’occhio, come nel caso dell’impianto sottoretinico. In quest’ultimo infatti le microsaccadi, cioè i rapidi movimenti oculari spontanei, consentono anche la stimolazione delle cellule retiniche vitali residue aumentandone il ripristino funzionale. Per ovviare al limite del sistema Argos II è stato recentemente proposto di integrare il sistema con un inseguitore oculare allo scopo di migliorare la capacità di localizzazione del visus del paziente. [2].

Conclusioni

In conclusione è attualmente prematuro parlare di visione artificiale simile a quella naturale;  si può dire che la microingegneria e la bioingegneria, nonché lo studio dei polimeri organici biocompatibili stanno gettando le basi per migliorare la qualità della vita di pazienti affetti da malattie rare degenerative della retina.

Approfondimenti

[1] K.Stingl et alt. – Centre for Ophthalmology; University of Tuebingen, Germany; – “Interim Results of a Multicenter Trial with the New Electronic Subretinal Implant Alpha AMS in 15 Patients Blind from Inherited Retinal Degenerations” ;- Frontiers in Neuroscience – August 2017

[2] Avi Caspi et alt. – Jerusalem College of Technology; Jerusalem, Israel – “Eye Movement Control in the Argus II Retinal-Prosthesis Enables Reduced Head Movement and Better Localization Precision”; – Eye Movements, Strabismus, Amblyopia and Neuro-Ophthalmology – December 2017


19/Ott/2018

I problemi oculari connessi all’uso del Plaquenil e della Clorochina nei malati di lupus eritematoso: effetti sulla retina

Il lupus è una malattia autoimmune che può colpire isolatamente la pelle (lupus discoide) o diversamente avere un aspetto più generalizzato con interessamento delle articolazioni (artriti), dei reni (glomerulonefrite lupoide), cuore (arterite delle coronarie).

Le donne risultano più colpite specie tra 17 e 40 anni. I sintomi sono differenti a seconda che ci sia un interessamento sistemico con malessere, febbre, artrite, decadimento fisico generale. o che riguardi solo la pelle.

lupus_3-320x240-Lupus eritematoso: problemi oculari
Lupus discoide; si osservano lesioni rossastre a forma di disco ma anche ovalari, pruriginose. Le chiazze biancastre dovute a sfaldamento dell’epitelio e del sottocutaneo.

 

lupus_3-320x240-Lupus eritematoso: problemi oculari
Lupus; si osserva tipico eritema a farfalla

Terapia per il trattamento del lupus e effetti collaterali sulla retina

La terapia più usata per il trattamento del lupus sia discoide che sistemico è l’Idrossiclorochina (Plaquenil), anche se a volte è utilizzata la clorochina; quest’ultima terapia era però più usata in passato.

A questo principio attivo è spesso associato l’uso del cortisone e, in alcuni casi, anche farmaci immunosoppressori.

Purtroppo l’uso di Plaquenil e di Clorochina può comportare gravissimi danni alla retina fino alla ipovisione con danni del campo visivo riguardanti la visione centrale (ad esempio in casi più gravi, possono presentarsi scotomi centrali assoluti o relativi con perdita grave del visus)

Effetto collaterale comune del farmaco è offuscamento della vista, dovuto a disturbi dell’accomodamento, che sono il più delle volte dipendenti dalle dosi assunte e reversibili.

Effetti collaterali meno comuni sono retinopatia, con modifiche della pigmentazione, e difetti del campo visivo; nella sua forma iniziale, la retinopatia sembra reversibile con l’interruzione della terapia con idrossiclorochina. Se però la patologia ha la possibilità di svilupparsi, il rischio di progressione è possibile, anche dopo la fine del trattamento.

I pazienti con modifiche a livello della retina possono essere inizialmente asintomatici, o possono avere visione scotomatosa con anello paracentrale e pericentrale, scotomi temporali ed alterata percezione del colore. Sono state segnalate modifiche corneali che comprendono edema e opacità, che possono essere asintomatiche o possono causare disturbi come aloni, offuscamento della vista o fotofobia; questi segni ed i sintomi associati possono essere transitori o reversibili dopo l’interruzione del trattamento.

Sono stati inltre segnalati casi di maculopatie e degenerazione maculare che possono essere irreversibili.

L’effetto del farmaco a livello retinico osservato tramite esame OCT mostra irregolarità del profilo retinico con ampi depositi di lipofuscina (prodotto di degradazione delle cellule neuronali) sull’epitelio pigmentato retinico; quest’ultimo rappresenta la struttura biochimica per la produzione di dopamina, il neuromediatore che permette una buona funzione delle cellule ganglionari. In alcuni casi si osservano microdepositi sul tipo drusen fra i vari strati retinici.

lupus_3-320x240-Lupus eritematoso: problemi oculari
Sull’epitelio pigmentato si osservano numerosi depositi di lipofuscina, specie in regione sottomaculare. Si tratta di paziente che per 17 anni ha fatto uso di clorochina per lupus discoide. Si osservi anche la modificazione del profilo retinico in cui l’escavazione foveale è meno accentuata. Piccoli depositi di materiale lipo-proteico si osservano anche negli altri strati della retina.

Terapia per la cura dei danni retinici

Normalmente i testi riportano che non esiste terapia specifica per il trattamente di queste lesioni retiniche.

Tuttavia, il linea teorica, è possibile avere dei miglioramenti utilizzando farmaci antiossidanti potenti e a giusto dosaggio come l’idebenone, già utilizzato nell’atrofia ottica di Leber, per prevenire la morte delle cellule nuronali agendo sulla loro fonte biochimica di energia cioè il mitocondrio.

In seconda analisi, bisogna rifornire la retina di dopamina essendo l’epitelio pigmentato retinico il suo maggior produttore soffocato dalle scorie. Senza questo neuromediatore le cellule ganglionari muoiono lasciando in dote scotomi e perdita della vista.

Successivamente occorre ripulire l’epitelio pigmentato dalla lipofuscina. Due farmaci efficaci in tal senso sono la vitamina E sotto forma di olio o l’acido lipoico.

Con queste due associazioni sono riuscito nel giro di 3 mesi a ridurre depositi di lipofuscina e drusen di una paziente venuta precocemente con depositi insorti ad 1 anno dall’itervento di cataratta. Essi avevano comportato la riduzione del visus da 10/10 a 3/10. Il visus attuale è di 8/10.

 

 

 


19/Ott/2018

La malattia di Stargardt colpisce un individuo su 10.000 ed è dovuta alla mutazione del gene ABCA-4 nei fotoricettori; la mia esperienza professionale mi ha portato alla formulazione di una ipotesi terapeutica.

Nelle malattie genetiche come la Stargardt, prima che la terapia genetica che utilizza come vettori dei lenti virus trasportatori di DNA specifico a modificare l’alterazione genetica diventi attuale, occorre formulare una terapia che possa permettere ai pazienti affetti di poter essere sottoposti a cure futuribili senza prima essere diventati ciechi.

Stargardt-Malattia di Stargardt: ipotesi terapeutica
L’immagine retinica mostra nella zona maculare depositi giallognoli di lipofuscina. Ciò definisce un quadro tipoco della Stargardt.

Qualche anno fa anche malattie genetiche come le atrofie ottiche venivano considerate incurabili. Eppure, con adatte terapie documentate da test di laboratorio, attualmente ho in cura pazienti che sono riusciti a recuperare visus da 1 dino a 5/10 con miglioramento del campo visivo importante diagnosticato anche da altri centri specialistici. E’ noto che pazienti con Stargardt devono seguire una dieta opportuna facendo molta attenzione all’apporto di vitamina A.

Un eccesso di questa vitamina viene trasformato dal gene mutato in derivati tossici che noi percepiamo all’esame del fundus come depositi giallognoli sottoretinici di lipofuscina.

Stargardt-Malattia di Stargardt: ipotesi terapeutica
In figura si evidenziano i depositi giallastri di materiale lipoproteico (drusen) associabile a quello comunemente definito lipofuscina. Il deposito si trova sotto ai fotoricettori retinici (in marrone) sotto l’epitelio pigmentato; con il neuromediatore dopamina determina il giusto funzionamento delle cellule ganglionari.

Come per la sindrome di Leber, andrebbe usato l’idebenone che, bloccando i radicali liberi che inibiscono l’ATP-mitocondriale (fonte energetica essenziale per le cellule nervose) permette alle cellule retiniche di non”morire di fame” per la carenza di fonti energetiche.

Levodopa – Idebenone – Vitamina E

Anche la levodopa, che studi amenricani hanno utilizzato per combattere la neuropatia ottica ischemica oltre alla maculopatia, potrebbe essere utile essendo una fonte di dopamina, neurotrasmettitore responsabile del “dialogo” tra cellule ganglionari senza le quali si arriva ad una maculopatia associata ad atrofia ottica. Infine un terzo fattore da considerare è la vitamina E (Alfa-tocoferolo); ad alti dosaggi che agisce sulla lipofuscina presente nel cervello e quindi per analogia anche sui recettori retinici; tutto ciò per la sua potente azione antiossidante e per la capacità di potenziare gli effetti della vitamina A a livello delle menbrane cellulari.

Quindi in conclusione l’associazione di idebenone, vitamina E e dopamina, può. almeno teoriacamente, contrastare la formazione di lipofuscina. Naturalmente ci vorranno anni per stabilire se questo approccio sia efficace a livelli significarivi. In ogni caso ritengo che, vista la facile reperibilità ed il costo moderato di queste sostanze, può valerne la pena.


19/Ott/2018

Di seguito sono presentati alcuni casi clinici non diagnosticati di atrofie ottiche anomale che ho incontrato nella mia esperienza professionale.

Le atrofie ottiche su base genetica non sempre si manifestano in modo convenzionale (anomale) riguardo ad età e manifestazioni cliniche. Mi è accaduto spesso di visitare pazienti che, all’esame del fundus, manifestavano un nervo ottico atrofico o sub-atrofico, con progressiva perdita del visus.

Questi casi li classificavamo genericamente come “atrofie ottiche di n.d.d.” o come “sospetta neuropatia ottica ischemica” specie se insorgevano acutamente. Oggi posso affermare che in realtà molti di questi casi erano la conseguenza di geni “OPA” tipico dell’atrofia ottica dominante o di altri geni affiliati alla sindrome di Leber.

X-dominante-320x141-Atrofie ottiche anomale: casi clinici
Asse ereditario dell’atrofia ottica dominante

A tal proposito riporto il caso di un paziente marchigiano di 57 anni venuto in visita per un progressivo abbassamento del visus a 1/2 decimi. Il campo visivo che mostrava lesioni molto estese.  Sospettai immediatamente che si trattasse di un’atrofia legata a fattori genetici.  Per contrastare il decorso della malattia prescrissi alti dosaggi di Idebenone, Levodopa e acido Ittioico.

Dopo soli 4 mesi di trattamento, il paziente si recava in un centro specializzato per le atrofie congenite e il noto primario riscontrò un visus di 4/10 nell’occhio peggiore e a 5/10 nell’altro.

L’esame del campo visivo eseguito con il solito strumento degli esami precedenti mostrava un netto miglioramento.

Ciò dimostra che l’associazione dei tre principi attivi è risultata molto valida.

Levodopa

Vorrei poi raccontare di molti casi che mi sono capitati della cosiddetta otticopatia ischemica acuta che tuttora vengono curate con cortisonici e calciparine senza alcun risultato se non la cecità. Personalmente in casi simili usavo la levodopa. Il trattamento ha mostrato, in circa il 30% dei casi, una riacquisizione di un paio di decimi di vista rispetto ad una sicura cecità.

Un giorno lessi uno studio del prof. Johnson dell’Università del Missouri del 2016; nell’articolo si utilizzava la stessa terapia con risultati sovrapponibili; tutto questo non nasce per caso, ma dalla considerazione che la levodopa, trasformandosi in dopamina a livello retinico, determina una stimolazione ed una riconnessione tra le cellule ganglionari della retina. Esse permettono la visione e costituiscono il nervo ottico.

X-dominante-320x141-Atrofie ottiche anomale: casi clinici
Chimica della trasformazione della Levodopa in Dopamina. Nel caso specifico la reazione avviene a livello retinico

Dopamina

Vorrei poi parlare della sindrome di Leber nelle sue varianti.

Nel 1987 visitai  una paziente risultata poi portatrice del gene della Leber trasmesso alle due figlie e due nipoti. La donna, che presentava  un visus di 10/10 bilaterali, nel giro di pochi anni arrivò ad una cecità assoluta.

In quel caso, non riuscendo a capire l’anomalia, pensai si trattasse di una neuropatia ischemica insorta acutamente.

Vent’anni dopo la nipote della stessa paziente, che fino ai 43 anni aveva un ottimo visus, si presentò con una riduzione visiva di 1/20. (conta delle dita a 50cm). Il figlio di questa donna, attualmente sedicenne, è in cura per atrofia ottica di Leber diagnosticata dalla clinica oculistica di Siena dall’età di 6 anni. In entrambi i casi ho eseguito la stessa terapia.

Il figlio è passato da 1-2/10 a 5-6/10.  La madre, dopo 5 mesi di trattamento con levodopa – che si trasforma in dopamina – associato a stimolazione del nervo ottico – e quindi del neurotrasmettitore dopamina stesso – ha visto risalire il visus a 3/10.

Conclusioni

Quanto illustrato fino a questo punto è frutto chiaramente della mia esperienza professionale; i casi che negli anni ho affrontato mi hanno portato a formulare ipotesi cliniche e a sperimentare nuove terapie.

Tutte queste esperienze ci fanno capire che i modelli che ci siamo creati nel corso degli anni sulle atrofie ottiche (anomale) probabilmente vanno riveduti. Sono convinto che molti casi di perdita della vista per sospette atrofie ottiche siano in realtà la conseguenza di mutazioni anomale del DNA; queste possono essere simili ai geni OPA o alle mutazioni tipiche della Leber, ma anche mostrare delle differenze che talvolta le rendono anomale.

Concludo con una domanda che spesso mi pongo: ma esiste la neuropatia ottica ischemica? oppure ci troviamo di fronte ad anomalie genetiche curabili, se riconosciute, ma altrimenti incurabili? Ci auguriamo che siano condotti sempre più studi sperimentali per dare risposte a queste domande.

 


19/Ott/2018

Recenti studi clinici hanno messo in relazione l’utilizzo di levodopa e l’insorgere di degenerazione maculare legata all’età; ciò getta le basi per una sorta di trattamento sperimentale che ritardi l’esordio della malattia in pazienti geneticamente predisposti.

Attualmente nelle maculapatie specie di tipo umido si usano per la terapia anticorpi monoclonali, anti VEGF per via intraoculare.

Questo trattamento, per quanto efficace ha un costo sociale non trascurabile; basti pensare che negli USA il costo ha superato i 2 miliardi di dollari solo nel 2010. I ricercatori pertanto stanno studiando terapie alternative e fra queste l’uso di Levodopa che si lega ad un recettore sull’epitelio pigmentato retinico, un supporto tissutale per la retina neurosensoriale.

I pazienti a cui è prescritta (per altre patologie indviduali) la levodopa si rivelano meno esposti allo sviluppo della degenerazione maculare legata all’età e, anche in coloro che dovessero svilupparla, l’uso della stessa molecola ritarda significamente l’esordio della malattia.

Inoltre la levodopa, anche nei soggetti affetti da parkinson che la assumessero, può prevenire e ritardare la comparsa della maculopatia.

Questi dati sono espressione di uno studio clinico eseguito negli Stati Uniti su un campione di olre 40.000 pazienti suddivisi in gruppi di rilevazione.

Nel  primo gruppo, non trattato con levodopa, l’esordio della patologia di degenerazione maculare senile, nei soggetti predisposti, si è manifestato mediamente intorno a 71,4 anni di età.

Nel secondo gruppo, trattato con levodopa per altre patologia (es. Parkinson), la degenerazione maculare nei soggetti affetti ha un esordio significativamente più ritardato; in media intorno a 79,3 anni di età.

Conclusioni

L’evidenza sperimentale mostra come la molecola L-dopa, unitamente ad un numero elevato del recettore GPR143, ha un’azione protettiva nel cellule ganglionari amacrine; l’ effetto è quello di ritardare la neovascolarizzazione tipica della degenerazione maculare umida fino quasi ad impedirla.

Questi risultati, tra l’altro possono anche suggerire le cause delle differenze razziali legate alla frequenza della maculapatia; nei soggetti che hanno più recettori per la levodopa quindi epitelio retinico pigmentato, si ha una maggior protezione alla neovascolarizzazione.

Ricordiamo inoltre che la levodopa, prodotta a livello retinico si trasforma nella retina in dopamina; questo neurotrasmettitore permette la “comunicazione” tra le cellule ganglionari, che sono le cellule fondamentali per la visione andando poii a costruire le fibre del nervo ottico.

 

approfondimento; Tratto da: “Murrey H. Brillant and others – Mining Retrospective Data for Virtual Prospective Drug Repurposing: L-DOPA and Age-related Macular Degeneration” ; The American Journal of Medicine – 2016

19/Ott/2018

Si tratta di un’infiammazione che colpisce in toto iride, corpo ciliare e coroide; le forme acute possono dipendere da infezioni batteriche, virali o micotiche insorte in altra sede (per questo sono dette metastatiche)

La panuveite ha base autoimmune e tende frequentemente a recidivare (24% l’anno), nei giovani è più frequente la recidiva. Questa patologia è molto grave e nei casi più estremi può portare alla vitrectomia, alla crioterapia della retina e alla fotocoagulazione laser. Questo per cercare di bloccare l’avanzamento della patologia.

Una forma tipica è la panuveite di Behçet che, oltre a essere recidivante, comporta spesso una vasculite retinica occlusivo-necrotizzante, molto spesso bilaterale. Solo nel 10% si ha iridociclite (uveite anteriore) con ipopion.

Nelle panuveiti possono associarsi anche trombosi retiniche con papilledema (infiammazione del nervo ottico) e distacco retinico essudativo. Nella malattia di Behçet si hanno anche ultere orali, genitali e lesioni cutanee, con lesioni papulo pustolose ed eritema nodoso, non rara la presenza di artrite.

Bechet-2-Panuveite
Afta buccale in un paziente con sindrome di Beçhet
Bechet-2-Panuveite
Sclero-uveite con aderenze irido-lenticolari

Sintomi

Occhi rossi, dolenzia oculare, fotofobia, visione offuscata, sensazione di mosche volanti, perdita della vista.

Complicanze

Aderenze tra iride e cristallino o irido-corneali, cataratta, glaucoma, edema corneale, distacco di retina, degenerazione maculare.

Terapia

La terapia per le panuveiti richiede grande pazienza per il malato poiché la durata è spesso non prevedibile e ci sono casi che possono durare per lunghi periodi (anche anni). Sono inoltre frequenti le recidive.

I farmaci da somministrare sono a discrezione dello specialista che pertanto deve essere competente ed avere decenni di esperienza.

In termini generali consiglio, nelle forme di uveite generale, di somministrare iniezioni cortisoniche sottotenoniane (sotto la congiuntiva), per via peribulbare e iniettando nello stesso tempo cortisone a lento rilascio per via intravitreale. Questo approccio aggressivo deve essere una regola per la gravità della patologia; naturalmente andranno controllate la pressione intra-oculare e la possibilità di una cataratta che solitamente, in questo tipo di terapia, si presenta come capsulare posteriore.

Bechet-2-Panuveite
La fluorangiografia mostra un caso di vasculite ischemico-necrotizzante

Se il quadro mostra un carattere ingravescente si possono utilizzare farmaci immuno-soppressori come ciclosporina, azatioprina, methothrexate o ciclofosfamide.

Personalmente preferisco la ciclosporina per la velocità di azione e per il dosaggio che si esprime in un range fra 150 e 250 mg/die indipendentemente dal peso in kg del paziente.

Attualmente, specie negli USA, viene molto utilizzato l’ infliximab (Remicade); si tratta di un anticorpo monoclonale somministrato per via endovenosa a dosaggi diversi a seconda della durata della terapia. Seguono somministrazioni di mantenimento ogni 8 settimane dopo il primo ciclo terapeutico.


19/Ott/2018

La cataratta è l’opacamento del cristallino, la lente naturale dell’occhio, e comporta una diminuzione della vista; può svilupparsi lentamente, specie in età senile, o insorgere rapidamente dopo traumi oculari, processi infiammatori (iridociclite) o per uso di farmaci (cortisonici o antitumorali)

La cataratta è un processo che comporta la perdita di trasparenza del cristallino. Può insorgere non solo in età adulta, ma anche in età giovanile fino a potersi presentare come cataratta congenita; quest’ultima è solitamente secondaria a rosolia contratta dalla madre nelle fasi precoci della gravidanza.

cataratta-Intervento di cataratta
In alto il cristallino normale (trasparente) permette di vedere il nero del fondo oculare. In basso il cristallino opaco si vede di colore biancastro.

In questo ultimo caso per evitare l’insorgenza di una profondissima ambliopia (occhio pigro) l’oculista deve intervenire prontamente nei primi mesi di età.

Nei casi più comuni, che insorgono in età adulta, il paziente si lamenta di una progressiva riduzione del visus e della comparsa di aloni osservando le luci durante la notte.

La cataratta giovanile invece compare il età più precoce; solitamente tra 30 e 40 anni, ed è legata a problemi metabolici come il diabete mellito oppure secondaria a forme di uveite o glaucoma.

Intervento

Oggi in tutto il mondo si adotta la facoemulsificazione; l’intervento viene effettuato in anestesia locale utilizzando collirio anestetico. In certi casi però può essere necessaria un’anestesia peribulbare specie nei pazienti non collaboranti o affetti da demenza.

L’intervento, a dispetto di quello che molti pensano, è assai più complesso perché, dopo aver praticato un’apertura di soli 2/2.5mm, bisogna con tecnica di capsuloressi aprire circolarmente la capsula anteriore del cristallino.  A questo punto la cataratta viene frantumata con una sonda ad ultrasuoni (facoemulsificatore).

Naturalmente ci si può trovare di fronte a cataratte morbide o cataratte particolarmente dure; in questo secondo caso il chirurgo deve utilizzare ultrasuoni più potenti per rompere il nucleo della cataratta stessa.

Altre difficoltà possono insorgere in soggetti, specie miopi, che hanno un cristallino non stabile. Esso può tendere a lussarsi; in questi casi il chirurgo esperto utilizzando acido ialuronico, deve usare particolare cautela nell’uso dello strumento cercando di non traumatizzare con gli ultrasuoni la capsula del cristallino che altrimeti potrebbe cadere il camera vitrea.

Il cristallino impiantato, dopo la pulizia della cataratta, si inietta mediante siringa precostituita; il suo potere che tiene conto dell’occhio del paziente e di suoi eventuali difetti refrattivi, viene calcolato prima dell’intervento.

Le suture di ingresso (solitamente 2; una per il facoemulsificatore e una per uno strumento che aiuta nella frantumazione e mobilizzazione del cristallino), si chiudono senza punti ma per imbibizione con soluzione fisiologica.


19/Ott/2018

L’atrofia ottica può oggi essere contrastata tramite nuove terapie farmacologiche o tramite elettrostimolazione

Nell’atrofia ottica di Leber, così come nell’atrofia ottica dominante, nella neuropatia ottica ischemica ed in generale in tutte le forme di atrofia del nervo ottico si risconta un danno neuronale. In questa patologia la morte o il danno ai neuroni deriva da una mancanza di energia nelle cellule sotto forma di ATP. (acido nucleico che, come l’ossigeno per i polmoni, costitusce il carburante della cellula neuronale).

Sindrome_di_leber-320x216-Atrofia ottica: nuove prospettive terapeutiche
Si noti l’atrofia del nervo ottico in un paziente affetto da sidrome di Leber

Terapie sperimentali

Oggi, visto che la terapia genica è ancora lontana dalle mete prefissate, uno dei pochi farmaci attivi per la cura dell’atrofia ottica è l’Idebenone o Raxone; questa sostanza ripristina la funzione mitocondriale distruggendo i radicali acidi che si formano causando la progressiva atrofia.

E’ ormai dimostrato da ricerche cliniche universitarie che dopo sei mesi di terapia nell’atrofia di Leber, il visus può risalire da 1/20 fino a 1-2/10 nel 30% dei pazienti. Gli effetti indesiderati di questo trattamento sono inoltre modesti; essi vanno dalla tosse, a disturbi gastro-intestinali e, più raramente, alla lombalgia.

Il professor Johnsonn dell’Università del Missouri, ha notato durante la fase di sperimentazione del trattamento, che la Levodopa (farmaco normalmente usato per il morbo di Parkinson) può limitare la perdita visiva nella neuropatia ottica ischemica.

Il 40% dei pazienti così trattati ha un miglioramento entro 3 mesi di trattamento, fino a un  paio di decimi.  Probabilmente la levo-dopamina, convertendosi in dopamina (neuro-trasmettitore retinico per le cellule ganglionari) ha effetti positivi sulla cura della patologia.  La dopamina infatti pare essere prodotta dalle cellule amacrine retiniche; l’effetto di tale sostanza e quello di migliorare la comunicazione tra le cellule nervose.

Sindrome_di_leber-320x216-Atrofia ottica: nuove prospettive terapeutiche
Atrofia ottica con escavazione del nervo ottico in un caso di glaucoma; si noti la nasalizzazione dei vasi

Associando l’idebenone alla levodopa si potrebbe arrivare ad un ripristino, almeno parziale, delle cellule ganglionari; queste cellule poi contribuiscono a formare il nervo ottico. Ciò permettendo alle cellule retiniche di dialogare tramite il mediatore dopamina.

Quando l’NGF della Montalcini sarà disponibile per via endovitreale, probabilmente la sorte per i pazienti affetti da atrofia ottica sarà decisamente migliore; ci saranno casi, presi tempestivamente, in cui si potrebbe ripristinare un’attività significativa.

Altre tecniche sono attualmente in fase di sperimentazione. La stimolazione elettrica del nervo ottico, a bassa potenza, come già dimostrato all’Università di Tubingen, potrebbe avere effetti positivi sugli scotomi (aree di non visione) migliorando il campo visivo dal 15 al 20%.



Dr. Carmine Ciccarini

STUDIO DI PERUGIA:
Centro Diagnostico Laser Via M. Magnini 18
Tel. 075 5007094 – Tel. 339 2248541

STUDIO DI CHIUSI (In provincia di Siena):
Via G.Mameli, 102
Tel. 0578 226970 - Tel. 335 8060459

P. Iva : 02169660541
carmineciccarini@libero.it

Ultime Pubblicazioni

Seguici