Attendere prego...



Blog

Pubblicazioni

14/Nov/2018

Trattamento specifico del glaucoma primario ad angolo chiuso

Per glaucoma ad angolo chiuso si intende una condizione di contatto fra l’iride e il trabecolato (che è la struttura preposta al deflusso dell’umor acqueo) con impedimento dello stesso alle vie di deflusso dalla camera anteriore dell’occhio.

Questa situazione causa un rialzo della pressione intra-oculare che spesso può essere acuto raggiungendo valori tra 50 e 80 mmHg. Si rileva inoltre una dolenzia della regione oculo-orbitaria per interessamento del nervo trigemino che viene definito come uno dei dolori più intensi conosciuti.

La chiusura dell’angolo irido-corneale solitamente è intorno ai 180°, ma può estendersi a tutti i 360° dell’occhio. Una condizione molto frequente nell’esperienza clinica degli oculisti è il cosiddetto blocco pupillare; esso rappresenta il 70/80% dell chiusure angolari primarie.

Tuttavia il blocco pupillare dell’angolo chiuso trova due condizioni predisponenti: una camera anteriore molto ridotta e un cristallino di dimensioni aumentate; la causa può essere una cataratta che ingrandisce il volume del cristallino o, in soggetti fortemente ipermetropi , un cristallino di aspetto sferiforme (sferofachia).

Nella mia esperienza clinica ho riscontrato una situazione simile in paziente con microftalmo (occhio piccolo) con cristallino sferofachico; tanto che durante l’estrazione di cataratta ho dovuto utilizzare una IOL (lente intra oculare) di 60 diottrie. Si pensi che le comuni lenti IOL nei pazienti senza difetti oculari oscillano tra 19 e 23 diottrie.

Un improvviso spostamento del cristallino può verificarsi dopo tamponamento retinico con gas o silicone (es. nelle vitrectomie), oppure nelle lussazioni del cristallino post traumatiche o nella sindrome di Marfan.

Va considerato inoltre che alcuni farmaci come i broncodilatatori, gli antidepressivi, le benzodiazepine, i miorilassanti, i farmaci parasimpaticolitici usati nelle coliche addominali, possono avere effetti sulla chiusura dell’angolo iridocorneale in occhi predisposti.

Diagnosi

Il glaucoma ad angolo chiuso si valuta con la lampada a fessura angolata di 60°, osservando l’apertura angolare durante l’esame della camera anteriore ed avendo come indicazioni cliniche episodi transitori e ripetuti di dolore oculare, cefalea o annebbiamento visivo riferiti dal paziente.

In ogni caso l’esame fondamentale alla diagnosi è la gonioscopia con lente di Goldmann o Zeiss; queste permettono di valutare l’angolo su 360° classificando secondo Shaffer l’angolo da 0 a IV. (0 rappresenta un angolo totalmente chiuso; IV un angolo totalmente aperto).

Un altro metodo oggi utilizzato è l’OCT del segmento anteriore o l’UBM.

glaucoma_angoloChiuso-Glaucoma primario ad angolo chiuso
Occhio durante un attacco di glaucoma acuto; si noti la midriasi tipica delle forme acute

 

glaucoma_angoloChiuso-Glaucoma primario ad angolo chiuso
Papilla ottica di un paziente precedentemente affetto da glaucoma acuto ad alta pressione. Si osservi l’ampia escavazione del disco ottico e il pallore dovuto ad atrofia delle cellule ganglionari.

Trattamento

Nei soggetti con anamnesi per glaucoma e angolo irido corneale chiuso è consigliabile l’iridotomia laser. Questa è ancora più raccomandata in soggetti che presentino sinechie (aderenze) angolari o una particolare pigmentazione del trabecolato. Una terapia ipotonizzante con beta-bloccanti ed inibitori dell’anidrasi carbonica, sia per uso generale che topico è di solito il primo trattamento.

Se il cristallino è opaco  per cataratta e la pressione oculare si presenta elevata è possibile ricorrere anche alla faco-emulsificazione con asportazione del cristallino opalescente e sua sostituzione con lente intra-oculare. In ogni caso, tra i farmaci più utilizzati si possono citare il timololo, la brimonidina, la brinzolamide oltre all’ acetozolamide per via sistemica o inibitori dell’anidrasi carbonica per collirio.

In casi acuti si può ridurre il volume di corpo vitreo con mannitolo al 20% per via endovenosa.

Anche farmaci di vecchia data come la pilocarpina al 2%, l’aceclidina possono contribuire ad aprire l’angolo.

Terapia chirurgica

Possiamo utilizzare come già detto, l‘iridectomia YAG Laser per via sclero-corneale che consente l’asportazione fin dalla base di tessuto irideo.

glaucoma_angoloChiuso-Glaucoma primario ad angolo chiuso
Gonioscopia di un occhio con glaucoma acuto. Si osserva la chiusura dell’angolo di tipo 0 secondo laclassificazione di Schaeffer.

 

glaucoma_angoloChiuso-Glaucoma primario ad angolo chiuso
Iridotomioa ad ore I eseguita con YAG Laser.

Altra tecnica è la trabeculectomia da utilizzare con cautela quando la pressione oculare, nonostante l’iridectomia e le terapie mediche, non riescono ad abbassare il tono oculare a buoni livelli. In questo tipo di tecnica si crea uno sportello sclerale che permette all’umor acqueo di defluire negli spazi sottocongiuntivali; in ogni caso, sempre per esperienza personale, è consigliabile a mio avviso ridurre il volume del umor vitreo utilizzando iperosmotici per via endovenosa ed utilizzare uno sportello sclerare anteriormente per evitare il corpo ciliare; questa tecnica riduce una eccessiva fuoriuscita dell’umor acqueo creando ipotensioni oculari dannosissime per il nervo ottico che può andare in atrofia.

In casi particolarmente ostinati con tono oculare preoperatorio, nonostante l’uso delle terapie sopra descritte, ancora elevato (30 mmHg o più) e se il paziente manifesta opacamenti anche non eccessivi del cristallino, l’estrazione dello stesso può essere una scelta risolutiva.

Esperienza clinica

Personalmente mi è capitato di osservare in decine di pazienti in terapia con idebenone ed acido lipoico per otticopatie congenite, e in seguito ammalatisi di glaucoma, come dopo l’assunzione di questi farmaci si manifestasse un miglioramento a volte incredibile del campo visivo con riduzione di scotomi assoluti e relativi. Scotomi assoluti divenuti relativi o scotomi relativi spariti e miglioramento del campo visivo.

Lo stesso ho notato in alcuni pazienti affetti da morbo di Parkinson  in cura con levodopa e in seguito ammalatisi di neuropatia ottica ischemica con campi visivi notevolmente danneggiati con visus ridotti a 1/20 o meno, dopo assunzione di antiossidanti mitocondriali, miglioramenti nel giro di 6/12 mesi del campo visivo con riapparizione, al campo visivo computerizzato, di isole con buona densità in decibel.

Ricordo un caso di un collega toscano dove la sensibilità che nella zona centrale oscillava tra 2 e 9,  fosse risalita fino 14/27 dB con miglioramento visivo fino a 1/10 e allargamento del campo visivo.


14/Nov/2018

Il cross linking è oggi un metodo efficace per contrastare l’avanzata del cheratocono

Per cross linking si intende una metodica utilizzata per rafforzare la cornea utilizzando riboflavina e raggi UV per rallentare o bloccare un cheratocono evolutivo.

Questa tecnica chirurgica comporta, a distanza di 3/12 mesi dal trattamento, un ripopolamento dei cheratociti (cellule della cornea) e un compattamento delle lamelle di fibre collagene con aumento del diametro delle stesse. Questi fenomeni portano ad un aumento della stabilità della cornea; l’effetto appena descritto è limitato ai 350 micron anteriori della cornea. Questo crea una demarcation line all’OCT fino a tre mesi dopo il trattamento che rappresenta la zona di transizione tra la zona trattata e quella non trattata.

Protocolli di trattamento

Cross linking epi-off

Prima del trattamento viene applicato un anestetico topico e si disepitelizza la cornea per 9mm. La soluzione di riboflavina viene istillata ogni 3/5 minuti per 30 minuti e si utilizzano raggi UV a 360nm con irradiazione di 3mW/cmq su un diametro di 8mm per 30 minuti. Durante l’irradiazione si istilla riboflavina ogni 2 minuti; alla fine del trattamento si applica un antibiotico topico ed una lente a contatto che viene mantenuta per circa 1 settimana, o fino a riepitelizzazione corneale avvenuta.

Cross linking epi-on

In questa metodica la cornea non viene disepitelizzata e si utilizzano formulazioni di riboflavina che facilitano l’assorbimento trans-epiteliale. Studi clinici dimostrano però che questa tecnica ha risultati ambigui ed una limitata efficacia rispetto alla precedente.

Cross linking accelerato

Questa tecnica diminuisce il tempo di irraggiamento aumentando l’intensità di irradiazione. Attualmente esistono diversi protocolli di questa metodica nei quali l’intensità di irraggiamento varia a 7 a 45 mW/cmq con differenti tempi di irradiazione da 15 a 3 minuti e di trattamento con riboflavina da 3 a 15 minuti.

Questa metodologia può essere applicata sia nella tecnica epi-off che nell’epi-on, tuttavia la procedura risulta avere un effetto minore su cheratocono rispetto alla metodica tradizionale.

cross-linking-Cross linking nel cheratocono
Puntamento raggio UV nella metodologia cross linking

 

cross-linking-Cross linking nel cheratocono
Fase di un intervento di cross linking con cornea bagnata dalla riboflavina che appare verdastra sotto i raggi UV

 

cross-linking-Cross linking nel cheratocono
Demarcation line: si osservi come la parte superiore della cornea trattata con cross linking sia diversa rispetto alla zona sottostante marcata da una linea biancastra

 

Indicazioni al cross linking

Cheratocono progressivo dell’adulto; ectasia corneale post LASIK; cheratocono nel bambino (con riserva).

Complicanze

Haze corneale cioè opacamento della cornea; un minimo edema corneale si ha nel70/80% dei pazienti nel primo mese; questo si riduce al 9% degli occhi trattati al sesto mese. In realtà questo senso di haze è dovuto all’incremento della riflettività stromale per le modificazioni chimiche che la cornea subisce durante l’intervento ed in definitiva rappresenta un segno positivo post cross linking.

Di solito l’haze si manifesta da 1 a 3 mesi dopo il trattamento, ma con l’uso di steroidi topici per 30/40 gg si ha un miglioramento riducendo il sintomo definitivamente entro i 3/12 mesi successivi.

Si possono verificare inoltre complicanze infettive solitamente dovute a pseudomonas, acanthamoeba, e fusarium. Di solito questa complicanza è dovuta o alla rimozione della lente a contatto protettiva prima del tempo o per scarsa igiene del paziente.

Infiltrato corneale sterile (non infettivo) si ha nell’8% dei casi ed è facilmente risolvibile  con l’utilizzo di colliri steroidei e si pensa sia causato dall’effetto fototossico dei raggi UV.

Diminuzione della densità delle cellule endoteliali, più significativo nelle cornee sottili.

Melting corneale; complicanza rara che riguarda pazienti con cornee molto sottili (400 micron) con riepitelizzazione corneale molto lenta, assottigliamento progressivo della cornea che può evolvere fino ad una perforazione della cornea stessa. Questo presuppone che il chirurgo non operi cornee sottili.


14/Nov/2018

Per edema maculare cistoide si intende una rottura della barriera emato-retinica solitamente associata ad interventi di chirurgia oculare

L’edema maculare cistoide, noto anche come sindrome di Irvine-Gass è dovuto alla rottura della barriera emato-retinica in seguito ad interventi operatori di chirurgia oculare.

La sindrome si manifesta solitamente da 1 a 6 mesi dopo l’intervento di chirurgia oculare.

La prevalenza di questa complicanza varia a seconda degli interventi chirurgici; nella moderna chirurgia della cataratta si ha una percentuale dall’1 al 2%. Nella chirurgia vitreo-retinica la percentuale sfiora invece il 50% all’esame OCT. Inoltre col solo uso di olio di silicone, normalmente utilizzato nelle vitrectomie come tamponante, esiste un rischio del 20% che aumenta in relazione al tempo di utilizzo dell’olio stesso. (l’olio viene solitamente dopo 3 o 6 mesi).

Altre cause che aumentano il fattore di rischio sono il diabete, l’uveite posteriore, l’impianto di cristallini artificiali a fissazione iridea o nel solco e anche l’uso di colliri a base di prostaglandine utilizzati come farmaci anti glaucoma. Per questo in un soggetto con glaucoma sarebbe conveniente, in previsione di un intervento, abolire almeno temporaneamente questi tipi di collirio.

edema_maculare_cistoide-320x321-Edema maculare cistoide
Edema maculare cistoide post chirurgico con la presenza di loggette che circondano la zona foveale

 

edema_maculare_cistoide-320x321-Edema maculare cistoide
L’OCT documenta la presenza di cisti multiple che modificano il profilo retinico abolendo la fisiologica deflessione foveale

 

Sintomatologia

Il paziente riferisce riduzione visiva spesso cospicuo con deformazione delle immagini e delle linee.

Diagnosi

L’esame OCT permette di evidenziare chiaramente la presenza di edema maculare intra-retinico con distacco sieroso della retina e presenza di loggette cistiche. La florangiografia (FAG) evidenzia la rottura della barriera emato-retinica a livello maculare così come l’angiografia al verde di indocianina.

Tuttavia oggi on l’angio-OCT che non richiede dilatazione pupillare. né uso di coloranti endovenosi permette di visualizzare loggette iporiflettenti già nelle fasi iniziali.

L’evoluzione della sindrome, anche nelle forme persistenti è solitamente positiva nel 90% dei casi.

Terapia

Il trattamento dell’edema maculare post-operatorio viene inizialmente eseguito con colliri antinfiammatori non steroidei associati ad inibitori dell’anidrasi carbonica e colliri cortisonici. Se dopo alcune settimane di trattamento non si hanno miglioramenti significativi, si possono utilizzare iniezioni intra-vitreali con farmaci anti VEGF o cortisonici.

Nelle fasi iniziali talvolta sono utili iniezioni sottocongiuntivali o sottotenoniane con triamcinolone.

Il trattamento chirurgico è raro e solitamente lo si effettua nelle sindromi da trazione vitreo-maculare o dopo rottura della capsula del cristallino con frammenti della lente in camera vitrea.

 


14/Nov/2018

Il glaucoma a bassa pressione è una neurotticopatia progressiva che comporta un’ accelerata morte delle cellule ganglionari

Per glaucoma a bassa pressione si intende una forma di glaucoma cronico ad angolo aperto con gravi danni al campo visivo anche a pressione intra-oculare normale.

In Italia rappresenta il 30% di tutte le forme dii glaucoma ad angolo aperto. Colpisce maggiormente le donne di età superiore a 50 anni e un fattore spesso determinante è lo spessore corneale centrale che si presenta ridotto.

La pressione intra-oculare, per quanto sia spesso su valori considerati nella norma (15/18 mmhg) risulta troppo alta per la sopravvivenza delle cellule ganglionari; ciò comporta un assottigliamento progressivo delle fibre nervose peripapillari. (RNFL). Sulla testa del nervo ottico si riscontra un assottigliamento di dette cellule documentato dall’esame OCT.

Un altro aspetto particolare della patologia è che la pressione intra-oculare, rispetto ai pazienti con glaucoma cronico ad angolo aperto, subisce fluttuazioni con picchi pressori alti nelle ore notturne.

Studi clinici hanno dimostrato come il sistema cardiovascolare e la pressione intracranica abbiano notevole coinvolgimento sul danno subito dal nervo ottico. Negli USA più centri hanno dimostrato che un differenziale di pressione tra pressione intraoculare e pressione del liquido cerebrospinale positivo (press. intraoculare>press. cerebrospinale) contribuisca a creare un danno sul nervo ottico e sulla lamina cribrosa.

OCT_glaucoma-320x309-Glaucoma a bassa pressione
Esame OCT per glaucoma a bassa pressione: si evidenzia grave danno delle cellule ganglionari con loro assottigliamento.
OCT_glaucoma-320x309-Glaucoma a bassa pressione
L’OCT su nervo ottico mostra un ampliamento dell’escavazione.
OCT_glaucoma-320x309-Glaucoma a bassa pressione
Campo visivo per glaucoma a bassa pressione: si noti il grave danno specialmente nel settore inferiore che tende a simulare un deficit altitudinale tipico delle neuropatie ottiche posteriori.
OCT_glaucoma-320x309-Glaucoma a bassa pressione
Paziente con glaucoma a bassa pressione di 50 anni: si osservi l’aumento dell’escavazione del disco ottico.

Rapporti tra problemi vascolari e glaucoma a bassa pressione.

I pazienti affetti da questa forma di glaucoma, spesso soffrono del fenomeno di Raynaud (le estremità delle mani diventano pallide e fredde) con emicrania ed estremità corporee fredde e ipoperfuse.

Altra associazione è quella fra il glaucoma a bassa pressione e la sindrome delle apnee notturne ostruttive, che comporta una ridotta perfusione della testa del nervo ottico.

Diagnosi

Si esegue con la tonometria ad applanazione, con la gonioscopia e la biomicroscopia della testa del nervo ottico eseguita con OCT. Una escavazione papillare con aumento del Cup-Disc solitamente al di sopra di 0,6 è un altro fattore importante così come una simmetria della escavazione della testa del nervo ottico con presenza di incisure della rima neurale.

Segno molto importante, insieme agli altri già citati, è rappresentato da piccole emorragie a fiamma tra testa del nervo ottico e retina.

All’esame OCT, un aspetto che può aiutare l’oculista nella diagnosi è quello di un spessore coroideale peripapillare (attorno al nervo ottico) ridotto; al campo visivo computerizzato si osservano difetti con scotomi profondi e spesso si osserva un tipico difetto arciforme.

Terapia

Importante è una riduzione della pressione intraoculare del 30%. Ciò comporta una riduzione della progressione dei danni a carico del campo visivo anche se non con certezza. I farmaci efficaci sono la brimonidina 0,2%, ma anche il Saflutan, il Latanoprost ed altri derivati delle prostaglandine. L’unico beta-bloccante topico è il Betaxololo.

L’utilizzo della laser-trabeculoplastica selettiva è in grado di aumentare il deflusso trabecolare con riduzioni pressorie spesso intorno al 20%. L’opzione chirurgica deve essere presa in considerazione con cautela; sia la trabeculectomia che la sclerctomia, determinando spesso uno svuotamento massivo dell’umor acque e quindi una riduzione eccessiva della pressione intraoculare fino a livelli talvolta non misurabili, potrebbero causare ulteriori danni al nervo ottico per ipossia.

Ultimamente un calcio-antagonista, la Nilvadipina, si è mostrato capace di aumentare l’afflusso sanguigno sulla testa del nervo ottico e sulla fovea, con evidenti vantaggi. Anche la Citicolina viene frequentemente utilizzata essendo un neuroprotettore.

L’angio-OCT è in grado di ottenere immagini con grande risoluzione permettendo di osservare l‘albero vascolare degli strati retinici, da quelli superficiali fino allo strato coroideale; quest’esame mette bene in evidenza difetti fascicolari che partono dalla papilla ottica e che si dimostrano come una rarefazione della trama vascolare del plasso superficiale.

 


14/Nov/2018

Le papilliti bilaterali sono eventi rari (1 o 2 casi su 100.000);  colpiscono più facilmente le donne tra i 30 e i 40 anni.

In questa patologia entrambi i nervi ottici vengono colpiti da un processo infiammatorio autoimmune.

All’anamnesi  di papilliti bilaterali bisogna ricercare fra le cause una possibile sclerosi multipla, l’encefalopatia infettiva, virosi sistemiche (in molti pazienti, alcune settimane prima dell’evento si verificano episodi gastrointestinali con febbre, diarrea e vomito), LES, diabete, miastenia.

I nervi ottici appaiono gonfi e congestionati; il paziente perde la vista pressoché completamente, tanto da avere in taluni casi difficoltà a riconoscere le sagome.

Solitamente alcuni giorni o settimane prima si possono avere: dolore ai movimenti oculari e abbassamento del visus che non sempre sono inizialmente drammatici.

L’abbassamento visivo è dovuto alla presenza di scotomi centrali; che sono in definitiva delle macchie che colpiscono il centro del campo visivo impedendo la visione centrale.

neurite-ottica-320x240-Papilliti bilaterali

DIAGNOSI

Di fronte a simili casi bisogna eseguire una risonanza magnetica nucleare celebrale centrata sui nervi ottici. Risulta utile fare un prelievo del liquor (puntura lombare) per escludere sclerosi o una forma iniziale di morbo di Devic; se possibile un OCT centrato sul nervo ottico; oltre ad escludere con esami di laboratorio la malattia diabetica e virosi che abbiano preceduto l’evento acuto.

Altro esame importante è la fluorangiografia.

TRATTAMENTO

Si usano cortisonici in bolo (di solito 1000 mg endovena a scalare); per poi passare a cortisonici sistemici. Si può usare anche la plasmaferesi per ripulire il siero da eventuali sostanze nocive oltre ad usare diuretici per ridurre l’edema dei nervi ottici, ma soprattutto per eliminare l’eccesso di liquido extracellulare dovuto ai pesanti dosaggi di cortisonici.

Nei casi più gravi si può ricorrere all’azatioprina (immunosoppressore) o al rituximab che è un anticorpo monoclonale.

EVOLUZIONE

Accanto a forme con completo recupero della funzionalità oculare e del campo visivo; esistono forme che comportano danni campimetrici e riduzione del visus; fino a forme che lasciano reliquati sulla capacità visiva.

Sono possibili recidive.

 

Morbo di Devic

La neuromielite ottica o malattia di Devic è una sindrome autoimmune che colpisce nervi ottici e midollo spinale.

È una malattia rara con rischio di gravi conseguenze neurologiche, spesso associata a papilliti. Nei casi più gravi si può arrivare alla morte per coinvolgimento dei centri che regolano la respirazione; sono più colpite le donne solitamente di media età; il primo sintomo è spesso una neurite ottica retrobulbare accompagnata o meno da disturbi motori o parestesia degli arti.

Spesso i pazienti, dopo la guarigione, non effettuano alcun approfondimento diagnostico, ma la malattia di Devic si ripresenta in forme terribilmente drammatiche arrivando in pochi mesi a paresi degli arti inferiori fino a interessamento di tutti i muscoli del corpo; in ogni caso, in questa fase della malattia, permangono gravi lesioni.

Quindi, nelle fase di esordio di patologie di questo tipo, in particolar modo le neuriti ottiche, sarebbe necessario effettuare verifiche diagnostiche approfondite; dalla risonanza magnetica al prelievo del liquor; in modo che la diagnosi precoce del morbo, possa consentire, in primo luogo, un adeguato attacco terapeutico, e, successivamente, l’individuazione di un trattamento efficace che consenta di tenere sotto controllo la patologia senza che se ne manifestino gli effetti più devastanti.

La risonanza magnetica evidenzia infatti, in caso di sindrome di Devic, lesioni cavitarie midollari, e all’esame del liquor pleiocitosi liquorale cioè l’aumento del numero di cellule nel liquido cerebrospinale.

 


14/Nov/2018

La cheratite da adenovirus è un’affezione molto comune specie nei passaggi di stagione, in particolare nel periodo primavera-estate. E’ caustata da un virus appartenente alla famiglia degli herpes virus.

Per cheratite da adenovirus si intede una patologia oculare infiammatoria causta da un virus a appartenete alla famiglia degli herpes virus capace di provocare la febbre APC o febbre Adeno-Faringo-Congiuntivale.

congiuntivite_Virale-320x320-Cheratite da Adenovirus
Cherato-congiuntivite virale: l’infezione da adenovirus è la causa di infiammazione, lacrimazione e gonfiore congiuntivale. Ciò si può osservare nello stadio iniziale dell’infezione specie nella palpebra inferiore.

 

I sintomi oculari inizialmente possono essere attenuati e presentano arrossamento oculare con lacrimazione, tanto da essere confusi con una comune congiuntivite. Importante è guardare la congiuntiva della palpebra inferiore che spesso si presenta arrossata anche in presenza di sintomi non ancora evidenti per questa grave cheratocongiuntivite.

Nell’anamnesi spesso risulta un episodio di faringite insorta 1 o 2 settimane prima dei disturbi oculari.

Fase Acuta

Nella fase acuta la congiuntiva è molto arrossata e cominciano a vedersi infiltrati corneali che non insorgono mai nelle fasi precoci, ma si manifestano solitamente 1/2 settimane dopo i primi sintomi.

congiuntivite_Virale-320x320-Cheratite da Adenovirus
Infezione virale in fase acuta

Efflorescenza

Nella fase di efflorscenza dell’infiammazione entrambe le palpebre si presentano gonfie e rosse; può insordere un’infiammazione del linfonodo pre-auricolare. Alla lampada a fessura si possono osservare, nei casi gravi, decine di infiltrati corneali che portano ad una riduzione spesso drammatica del visus.

congiuntivite_Virale-320x320-Cheratite da Adenovirus
Nell’esame con lampada a fessura si evidenziano numerosi infiltrati corneali specie centrali che appaiono come macchie bianche rotondeggianti opalescenti

La guarigione di questa patologia è lenta e può richiedere settimane se non mesi, seppur nelle forme più gravi.

Frequenti sono le recidive; questee possono colpire il paziente anche per uno o più anni. Anche a distanza di anni, non è raro trovare infiltrati corneali residui.

Terapia

La cura della cheratite da adenovirus prevede l’uso di colliri cortisonici. La somministrazione di aciclovir per via generale e locale. Consigliato è l’uso frequente di lacrime artificiali allo scopo di mantenere l’occhio ben idratato.


14/Nov/2018

Il mondo medico-scientifico ha recentemente aperto la strada ad una concreta speranza per i malati di retinite pigmentosa; nel gennaio scorso l’ impianto di un microchip biocompatibile (biomembrana) è stato effettuato all’Ospedale San Raffaele di Milano su una paziente affetta dalla patologia con risultati incoraggianti.

L‘occhio bionico è un dispositivo elettro-ottico con compatibilità biologica, quindi una biomembrana,  che può consentire a non vedenti, malati di retinite pigmentosa allo stadio avenzato o coroideremia (atrofia della retina), il parziale recupero della visione centrale in bianco e nero e con un campo visivo limitato (15-20°). Ciò a patto però che la retina ed il nervo ottico abbiano conservato un minimo di vitalità.

Impianto subretinico biocompatibile

La protesi retinica biocompatibile è costituita da una sorta di retina elettronica su cui si trovano dei sensori artificiali realizzati tramite una semiconduttore composto da un polimero organico i cui componenti sono in grado di sostituire dal punto di vista della sensibilità alla luce i fotoricettori naturali (coni e bastoncelli) dell’occhio che sono stati danneggiati dalla patologia.

Questi recettori artificiali, organizzati in una sorta di matrice di pixel, sono in grado di trasmettere segnali elettrici (derivanti dalla stimolazione luminosa) al nervo ottico. Per questo è necessario, perché l’impianto abbia effetto, che il nervo ottico abbia conservato la propria integrità funzionale; in caso contrario la trasmissione degli impulsi fino alla corteccia celebrale è inibita e l’impianto non darà il risultato atteso. Inoltre, è necessaro che la retina naturale abbia conservato un minimo di vitalità.

occhioB1-320x127-Frontiere della neuroscienza: biomembrana e occhio bionico
Biomembrana subretinica – il futuro della sperimentazione

La luce è l’unico “veicolo” dell’informazione visiva: tutto si basa su una sorta di micro-sistema fotovoltaico; le celle di carbonio presenti nel semiconduttore biocompatibile convertono la luce in impulso elettrico;  allo stesso modo dei fotoricettori naturali dell’occhio sano. L’occhio bionico funziona in sostanza come uno “stimolatore retinico”.

Principio di funzionamento

Nell’occhio affetto da retinite pigmentosa o maculopatia degenerativa, i fotoricettori retinici non reagiscono più alla luce creando così un “buco buio” nell’mmagine percepita; come in un puzzle.  Maggiore è il numero delle cellule danneggiate dalla malattia, maggiore la quantità di tasselli mancanti per ricostruire l’immagine. L’idea su cui si basa il lavoro dei ricercatori è proprio quello di realizzare una membrana artificiale (biomembrana), il più sensibile possibile, che posta sotto la retina sostituisca la retina danneggiata per aiutare il cervello a ricostruire l’immagine integra.

Allo stato attuale dell’evoluzione tecnico-scientifica, è possibile, nel migliore dei casi, recuperare parte della visione centrale (massimo 15/20°); le immagini si presentano per flash successivi e sono composte da quadratini in bianco e nero (pixel), come tanti mosaici in sequenza per una visione in tonalità di grigio.

occhioB1-320x127-Frontiere della neuroscienza: biomembrana e occhio bionico
Impianto epiretinico Argus II

Sperimentazioni in corso

Le attuali sperimentazioni hanno condotto allo sviluppo di 2 protesi retiniche; l’impianto subretinico Alpha AMD, sviluppato inizialmente in Germania come Alpha AMS, che è attualmente ben tollarato è permette di ripristinare funzioni limitate in pazienti ciechi e affetti da degenerazioni della retina esterna. Questo è il tipo di chip a biomembrana impiantato nella paziente cinquantenne al San Raffaele. [1].

Una seconda sperimentazione prevede l’utilizzo di un chip denominato Argus II; composto da 60 pixel (6×10) esso costituisce una protesi epiretinica.(utilizzato dal 2014 su alcuni pazienti in Toscana – Careggi – e Veneto – Camposampietro – ). Protesi retiniche di questo genere, tra l’altro già disponibili e in fase di miglioramento fino a raggiungere i 240 elettrodi, sono senza dubbio più invasive e di minor compatibilità biologica, quindi soggette a rigetto, essendo costituiti da semiconduttori inorganici come il silicio.

Si tratta di occhiali a lenti scure dotati di una microtelecamera; questa cattura ed invia le immagini ad un computer portatile grande come uno smartphone e indossato dal paziente.  Dal microcomputer le informazioni sono elaborate e poi trasmesse in comunicazione wireless, al microchip epiretinico, i cui elettrodi stimolano i neuroni trasferendo le immagini al cervello. Con questo tipo di intervento pazienti che hanno perso la vista a causa di forme severe di retinite pigmentosa possono tornare a riconoscere sagome e ombre.

Limiti tecnologici

occhioB1-320x127-Frontiere della neuroscienza: biomembrana e occhio bionico
Componenti del sistema Argus

Uno dei limiti dell’impianto epiretinico, oltre alla necessità di utilizzare microcamera e ricevitore esterni, è quello che l’aquità visiva riacquistata è legata ai movimenti del collo, che determinano il puntamento della microcamera sull’occhiale, e non ai movimenti dell’occhio, come nel caso dell’impianto sottoretinico. In quest’ultimo infatti le microsaccadi, cioè i rapidi movimenti oculari spontanei, consentono anche la stimolazione delle cellule retiniche vitali residue aumentandone il ripristino funzionale. Per ovviare al limite del sistema Argos II è stato recentemente proposto di integrare il sistema con un inseguitore oculare allo scopo di migliorare la capacità di localizzazione del visus del paziente. [2].

Conclusioni

In conclusione è attualmente prematuro parlare di visione artificiale simile a quella naturale;  si può dire che la microingegneria e la bioingegneria, nonché lo studio dei polimeri organici biocompatibili stanno gettando le basi per migliorare la qualità della vita di pazienti affetti da malattie rare degenerative della retina.

Approfondimenti

[1] K.Stingl et alt. – Centre for Ophthalmology; University of Tuebingen, Germany; – “Interim Results of a Multicenter Trial with the New Electronic Subretinal Implant Alpha AMS in 15 Patients Blind from Inherited Retinal Degenerations” ;- Frontiers in Neuroscience – August 2017

[2] Avi Caspi et alt. – Jerusalem College of Technology; Jerusalem, Israel – “Eye Movement Control in the Argus II Retinal-Prosthesis Enables Reduced Head Movement and Better Localization Precision”; – Eye Movements, Strabismus, Amblyopia and Neuro-Ophthalmology – December 2017


14/Nov/2018

I problemi oculari connessi all’uso del Plaquenil e della Clorochina nei malati di lupus eritematoso: effetti sulla retina

Il lupus è una malattia autoimmune che può colpire isolatamente la pelle (lupus discoide) o diversamente avere un aspetto più generalizzato con interessamento delle articolazioni (artriti), dei reni (glomerulonefrite lupoide), cuore (arterite delle coronarie).

Le donne risultano più colpite specie tra 17 e 40 anni. I sintomi sono differenti a seconda che ci sia un interessamento sistemico con malessere, febbre, artrite, decadimento fisico generale. o che riguardi solo la pelle.

lupus_3-320x240-Lupus eritematoso: problemi oculari
Lupus discoide; si osservano lesioni rossastre a forma di disco ma anche ovalari, pruriginose. Le chiazze biancastre dovute a sfaldamento dell’epitelio e del sottocutaneo.

 

lupus_3-320x240-Lupus eritematoso: problemi oculari
Lupus; si osserva tipico eritema a farfalla

Terapia per il trattamento del lupus e effetti collaterali sulla retina

La terapia più usata per il trattamento del lupus sia discoide che sistemico è l’Idrossiclorochina (Plaquenil), anche se a volte è utilizzata la clorochina; quest’ultima terapia era però più usata in passato.

A questo principio attivo è spesso associato l’uso del cortisone e, in alcuni casi, anche farmaci immunosoppressori.

Purtroppo l’uso di Plaquenil e di Clorochina può comportare gravissimi danni alla retina fino alla ipovisione con danni del campo visivo riguardanti la visione centrale (ad esempio in casi più gravi, possono presentarsi scotomi centrali assoluti o relativi con perdita grave del visus)

Effetto collaterale comune del farmaco è offuscamento della vista, dovuto a disturbi dell’accomodamento, che sono il più delle volte dipendenti dalle dosi assunte e reversibili.

Effetti collaterali meno comuni sono retinopatia, con modifiche della pigmentazione, e difetti del campo visivo; nella sua forma iniziale, la retinopatia sembra reversibile con l’interruzione della terapia con idrossiclorochina. Se però la patologia ha la possibilità di svilupparsi, il rischio di progressione è possibile, anche dopo la fine del trattamento.

I pazienti con modifiche a livello della retina possono essere inizialmente asintomatici, o possono avere visione scotomatosa con anello paracentrale e pericentrale, scotomi temporali ed alterata percezione del colore. Sono state segnalate modifiche corneali che comprendono edema e opacità, che possono essere asintomatiche o possono causare disturbi come aloni, offuscamento della vista o fotofobia; questi segni ed i sintomi associati possono essere transitori o reversibili dopo l’interruzione del trattamento.

Sono stati inltre segnalati casi di maculopatie e degenerazione maculare che possono essere irreversibili.

L’effetto del farmaco a livello retinico osservato tramite esame OCT mostra irregolarità del profilo retinico con ampi depositi di lipofuscina (prodotto di degradazione delle cellule neuronali) sull’epitelio pigmentato retinico; quest’ultimo rappresenta la struttura biochimica per la produzione di dopamina, il neuromediatore che permette una buona funzione delle cellule ganglionari. In alcuni casi si osservano microdepositi sul tipo drusen fra i vari strati retinici.

lupus_3-320x240-Lupus eritematoso: problemi oculari
Sull’epitelio pigmentato si osservano numerosi depositi di lipofuscina, specie in regione sottomaculare. Si tratta di paziente che per 17 anni ha fatto uso di clorochina per lupus discoide. Si osservi anche la modificazione del profilo retinico in cui l’escavazione foveale è meno accentuata. Piccoli depositi di materiale lipo-proteico si osservano anche negli altri strati della retina.

Terapia per la cura dei danni retinici

Normalmente i testi riportano che non esiste terapia specifica per il trattamente di queste lesioni retiniche.

Tuttavia, il linea teorica, è possibile avere dei miglioramenti utilizzando farmaci antiossidanti potenti e a giusto dosaggio come l’idebenone, già utilizzato nell’atrofia ottica di Leber, per prevenire la morte delle cellule nuronali agendo sulla loro fonte biochimica di energia cioè il mitocondrio.

In seconda analisi, bisogna rifornire la retina di dopamina essendo l’epitelio pigmentato retinico il suo maggior produttore soffocato dalle scorie. Senza questo neuromediatore le cellule ganglionari muoiono lasciando in dote scotomi e perdita della vista.

Successivamente occorre ripulire l’epitelio pigmentato dalla lipofuscina. Due farmaci efficaci in tal senso sono la vitamina E sotto forma di olio o l’acido lipoico.

Con queste due associazioni sono riuscito nel giro di 3 mesi a ridurre depositi di lipofuscina e drusen di una paziente venuta precocemente con depositi insorti ad 1 anno dall’itervento di cataratta. Essi avevano comportato la riduzione del visus da 10/10 a 3/10. Il visus attuale è di 8/10.

 

 

 


14/Nov/2018

La malattia di Stargardt colpisce un individuo su 10.000 ed è dovuta alla mutazione del gene ABCA-4 nei fotoricettori; la mia esperienza professionale mi ha portato alla formulazione di una ipotesi terapeutica.

Nelle malattie genetiche come la Stargardt, prima che la terapia genetica che utilizza come vettori dei lenti virus trasportatori di DNA specifico a modificare l’alterazione genetica diventi attuale, occorre formulare una terapia che possa permettere ai pazienti affetti di poter essere sottoposti a cure futuribili senza prima essere diventati ciechi.

Stargardt-Malattia di Stargardt: ipotesi terapeutica
L’immagine retinica mostra nella zona maculare depositi giallognoli di lipofuscina. Ciò definisce un quadro tipoco della Stargardt.

Qualche anno fa anche malattie genetiche come le atrofie ottiche venivano considerate incurabili. Eppure, con adatte terapie documentate da test di laboratorio, attualmente ho in cura pazienti che sono riusciti a recuperare visus da 1 dino a 5/10 con miglioramento del campo visivo importante diagnosticato anche da altri centri specialistici. E’ noto che pazienti con Stargardt devono seguire una dieta opportuna facendo molta attenzione all’apporto di vitamina A.

Un eccesso di questa vitamina viene trasformato dal gene mutato in derivati tossici che noi percepiamo all’esame del fundus come depositi giallognoli sottoretinici di lipofuscina.

Stargardt-Malattia di Stargardt: ipotesi terapeutica
In figura si evidenziano i depositi giallastri di materiale lipoproteico (drusen) associabile a quello comunemente definito lipofuscina. Il deposito si trova sotto ai fotoricettori retinici (in marrone) sotto l’epitelio pigmentato; con il neuromediatore dopamina determina il giusto funzionamento delle cellule ganglionari.

Come per la sindrome di Leber, andrebbe usato l’idebenone che, bloccando i radicali liberi che inibiscono l’ATP-mitocondriale (fonte energetica essenziale per le cellule nervose) permette alle cellule retiniche di non”morire di fame” per la carenza di fonti energetiche.

Levodopa – Idebenone – Vitamina E

Anche la levodopa, che studi amenricani hanno utilizzato per combattere la neuropatia ottica ischemica oltre alla maculopatia, potrebbe essere utile essendo una fonte di dopamina, neurotrasmettitore responsabile del “dialogo” tra cellule ganglionari senza le quali si arriva ad una maculopatia associata ad atrofia ottica. Infine un terzo fattore da considerare è la vitamina E (Alfa-tocoferolo); ad alti dosaggi che agisce sulla lipofuscina presente nel cervello e quindi per analogia anche sui recettori retinici; tutto ciò per la sua potente azione antiossidante e per la capacità di potenziare gli effetti della vitamina A a livello delle menbrane cellulari.

Quindi in conclusione l’associazione di idebenone, vitamina E e dopamina, può. almeno teoriacamente, contrastare la formazione di lipofuscina. Naturalmente ci vorranno anni per stabilire se questo approccio sia efficace a livelli significarivi. In ogni caso ritengo che, vista la facile reperibilità ed il costo moderato di queste sostanze, può valerne la pena.


14/Nov/2018

Di seguito sono presentati alcuni casi clinici non diagnosticati di atrofie ottiche anomale che ho incontrato nella mia esperienza professionale.

Le atrofie ottiche su base genetica non sempre si manifestano in modo convenzionale (anomale) riguardo ad età e manifestazioni cliniche. Mi è accaduto spesso di visitare pazienti che, all’esame del fundus, manifestavano un nervo ottico atrofico o sub-atrofico, con progressiva perdita del visus.

Questi casi li classificavamo genericamente come “atrofie ottiche di n.d.d.” o come “sospetta neuropatia ottica ischemica” specie se insorgevano acutamente. Oggi posso affermare che in realtà molti di questi casi erano la conseguenza di geni “OPA” tipico dell’atrofia ottica dominante o di altri geni affiliati alla sindrome di Leber.

X-dominante-320x141-Atrofie ottiche anomale: casi clinici
Asse ereditario dell’atrofia ottica dominante

A tal proposito riporto il caso di un paziente marchigiano di 57 anni venuto in visita per un progressivo abbassamento del visus a 1/2 decimi. Il campo visivo che mostrava lesioni molto estese.  Sospettai immediatamente che si trattasse di un’atrofia legata a fattori genetici.  Per contrastare il decorso della malattia prescrissi alti dosaggi di Idebenone, Levodopa e acido Ittioico.

Dopo soli 4 mesi di trattamento, il paziente si recava in un centro specializzato per le atrofie congenite e il noto primario riscontrò un visus di 4/10 nell’occhio peggiore e a 5/10 nell’altro.

L’esame del campo visivo eseguito con il solito strumento degli esami precedenti mostrava un netto miglioramento.

Ciò dimostra che l’associazione dei tre principi attivi è risultata molto valida.

Levodopa

Vorrei poi raccontare di molti casi che mi sono capitati della cosiddetta otticopatia ischemica acuta che tuttora vengono curate con cortisonici e calciparine senza alcun risultato se non la cecità. Personalmente in casi simili usavo la levodopa. Il trattamento ha mostrato, in circa il 30% dei casi, una riacquisizione di un paio di decimi di vista rispetto ad una sicura cecità.

Un giorno lessi uno studio del prof. Johnson dell’Università del Missouri del 2016; nell’articolo si utilizzava la stessa terapia con risultati sovrapponibili; tutto questo non nasce per caso, ma dalla considerazione che la levodopa, trasformandosi in dopamina a livello retinico, determina una stimolazione ed una riconnessione tra le cellule ganglionari della retina. Esse permettono la visione e costituiscono il nervo ottico.

X-dominante-320x141-Atrofie ottiche anomale: casi clinici
Chimica della trasformazione della Levodopa in Dopamina. Nel caso specifico la reazione avviene a livello retinico

Dopamina

Vorrei poi parlare della sindrome di Leber nelle sue varianti.

Nel 1987 visitai  una paziente risultata poi portatrice del gene della Leber trasmesso alle due figlie e due nipoti. La donna, che presentava  un visus di 10/10 bilaterali, nel giro di pochi anni arrivò ad una cecità assoluta.

In quel caso, non riuscendo a capire l’anomalia, pensai si trattasse di una neuropatia ischemica insorta acutamente.

Vent’anni dopo la nipote della stessa paziente, che fino ai 43 anni aveva un ottimo visus, si presentò con una riduzione visiva di 1/20. (conta delle dita a 50cm). Il figlio di questa donna, attualmente sedicenne, è in cura per atrofia ottica di Leber diagnosticata dalla clinica oculistica di Siena dall’età di 6 anni. In entrambi i casi ho eseguito la stessa terapia.

Il figlio è passato da 1-2/10 a 5-6/10.  La madre, dopo 5 mesi di trattamento con levodopa – che si trasforma in dopamina – associato a stimolazione del nervo ottico – e quindi del neurotrasmettitore dopamina stesso – ha visto risalire il visus a 3/10.

Conclusioni

Quanto illustrato fino a questo punto è frutto chiaramente della mia esperienza professionale; i casi che negli anni ho affrontato mi hanno portato a formulare ipotesi cliniche e a sperimentare nuove terapie.

Tutte queste esperienze ci fanno capire che i modelli che ci siamo creati nel corso degli anni sulle atrofie ottiche (anomale) probabilmente vanno riveduti. Sono convinto che molti casi di perdita della vista per sospette atrofie ottiche siano in realtà la conseguenza di mutazioni anomale del DNA; queste possono essere simili ai geni OPA o alle mutazioni tipiche della Leber, ma anche mostrare delle differenze che talvolta le rendono anomale.

Concludo con una domanda che spesso mi pongo: ma esiste la neuropatia ottica ischemica? oppure ci troviamo di fronte ad anomalie genetiche curabili, se riconosciute, ma altrimenti incurabili? Ci auguriamo che siano condotti sempre più studi sperimentali per dare risposte a queste domande.

 



Dr. Carmine Ciccarini

STUDIO DI PERUGIA:
Centro Diagnostico Laser Via M. Magnini 18
Tel. 075 5007094 – Tel. 339 2248541

STUDIO DI CHIUSI (In provincia di Siena):
Via G.Mameli, 102
Tel. 0578 226970 - Tel. 335 8060459

P. Iva : 02169660541
carmineciccarini@libero.it

Ultime Pubblicazioni

Seguici