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Cross linking nel cheratocono

31 ottobre 2018 Di carmineciccarini

Il cross linking è oggi un metodo efficace per contrastare l’avanzata del cheratocono

Per cross linking si intende una metodica utilizzata per rafforzare la cornea utilizzando riboflavina e raggi UV per rallentare o bloccare un cheratocono evolutivo.

Questa tecnica chirurgica comporta, a distanza di 3/12 mesi dal trattamento, un ripopolamento dei cheratociti (cellule della cornea) e un compattamento delle lamelle di fibre collagene con aumento del diametro delle stesse. Questi fenomeni portano ad un aumento della stabilità della cornea; l’effetto appena descritto è limitato ai 350 micron anteriori della cornea. Questo crea una demarcation line all’OCT fino a tre mesi dopo il trattamento che rappresenta la zona di transizione tra la zona trattata e quella non trattata.

Protocolli di trattamento

Cross linking epi-off

Prima del trattamento viene applicato un anestetico topico e si disepitelizza la cornea per 9mm. La soluzione di riboflavina viene istillata ogni 3/5 minuti per 30 minuti e si utilizzano raggi UV a 360nm con irradiazione di 3mW/cmq su un diametro di 8mm per 30 minuti. Durante l’irradiazione si istilla riboflavina ogni 2 minuti; alla fine del trattamento si applica un antibiotico topico ed una lente a contatto che viene mantenuta per circa 1 settimana, o fino a riepitelizzazione corneale avvenuta.

Cross linking epi-on

In questa metodica la cornea non viene disepitelizzata e si utilizzano formulazioni di riboflavina che facilitano l’assorbimento trans-epiteliale. Studi clinici dimostrano però che questa tecnica ha risultati ambigui ed una limitata efficacia rispetto alla precedente.

Cross linking accelerato

Questa tecnica diminuisce il tempo di irraggiamento aumentando l’intensità di irradiazione. Attualmente esistono diversi protocolli di questa metodica nei quali l’intensità di irraggiamento varia a 7 a 45 mW/cmq con differenti tempi di irradiazione da 15 a 3 minuti e di trattamento con riboflavina da 3 a 15 minuti.

Questa metodologia può essere applicata sia nella tecnica epi-off che nell’epi-on, tuttavia la procedura risulta avere un effetto minore su cheratocono rispetto alla metodica tradizionale.

cross-linking-Cross linking nel cheratocono
Puntamento raggio UV nella metodologia cross linking

 

cross-linking-Cross linking nel cheratocono
Fase di un intervento di cross linking con cornea bagnata dalla riboflavina che appare verdastra sotto i raggi UV

 

cross-linking-Cross linking nel cheratocono
Demarcation line: si osservi come la parte superiore della cornea trattata con cross linking sia diversa rispetto alla zona sottostante marcata da una linea biancastra

 

Indicazioni al cross linking

Cheratocono progressivo dell’adulto; ectasia corneale post LASIK; cheratocono nel bambino (con riserva).

Complicanze

Haze corneale cioè opacamento della cornea; un minimo edema corneale si ha nel70/80% dei pazienti nel primo mese; questo si riduce al 9% degli occhi trattati al sesto mese. In realtà questo senso di haze è dovuto all’incremento della riflettività stromale per le modificazioni chimiche che la cornea subisce durante l’intervento ed in definitiva rappresenta un segno positivo post cross linking.

Di solito l’haze si manifesta da 1 a 3 mesi dopo il trattamento, ma con l’uso di steroidi topici per 30/40 gg si ha un miglioramento riducendo il sintomo definitivamente entro i 3/12 mesi successivi.

Si possono verificare inoltre complicanze infettive solitamente dovute a pseudomonas, acanthamoeba, e fusarium. Di solito questa complicanza è dovuta o alla rimozione della lente a contatto protettiva prima del tempo o per scarsa igiene del paziente.

Infiltrato corneale sterile (non infettivo) si ha nell’8% dei casi ed è facilmente risolvibile  con l’utilizzo di colliri steroidei e si pensa sia causato dall’effetto fototossico dei raggi UV.

Diminuzione della densità delle cellule endoteliali, più significativo nelle cornee sottili.

Melting corneale; complicanza rara che riguarda pazienti con cornee molto sottili (400 micron) con riepitelizzazione corneale molto lenta, assottigliamento progressivo della cornea che può evolvere fino ad una perforazione della cornea stessa. Questo presuppone che il chirurgo non operi cornee sottili.


Dr. Carmine Ciccarini

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