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Retinopatia diabetica proliferante

19 Aprile 2017 by carmineciccarini1

La retinopatia diabetica proliferante si presenta come una patologia oculare invalidante in pazienti con una lunga storia clinica di diabete spesso non ben controllata.

La retinopatia diabetica proliferante è oggi la maggior causa di cecità specie nei soggetti adulti; solo in Italia circa 700.000 persone sono cieche per questa gravissima forma di retinopatia.

La retinopatia diabetica proliferante riduce fino a distruggere la vista per le frequenti emorragie vitreali e retiniche;  esse possono coinvolgere sia la macula che la retina periferica,  per l’edema cistoide della macula e per i distacchi retinici dovuti alla trazione causata dalle proliferazioni neovascolari.

Se si considera poi anche la neuropatia ottica diabetica;  questa consiste nella progressiva atrofia del nervo ottico per disturbi vascolari insiti nella microangiopatia associata al diabete. Detto questo il quadro clinico è completo.

Farmaci Anti-VEGF nel trattamento della retinopatia diabetica proliferante

L’uso di farmaci anti VEGF è fondamentale per controllare la retinopatia diabetica; con la riduzione dell’angiogenesi determinata da questa classe di farmaci, diminuiscono le emorragie retiniche, gli emovitrei ed anche le proliferazioni.

In più si ha una riduzione dell’edema retinico centrale anche se a volte è necessario associare cortisone intravitreale a dosaggi di 2 o 3 mgr.  Solo gli anti VEGF in molti casi non riescono a ridurre consistentemente l’edema sottoretinico tipico dell’edema maculare cistoide presente.

Accorgimenti specifici

L’uso del laser, che solitamente si aggiunge alla terapia farmacologica, per coagulare ampie zone di ischemia retinica dopo preventivo esame fluorangiografico, sortisce effetti positivi da un trattamento preventivo con tali farmaci.

Infatti se un tempo dovevamo usare trattamenti panfotocoagulativi veramente duri (Da 1000 a 2000 spots con estremo disagio e dolore dei pazienti) oggi il trattamento è più soft; fra i vari spots è possibile lasciare uno spazio maggiore conservando meglio il campo visivo che una colta si riduceva a 20-30 gradi centrali o anche meno.

In ogni caso va sempre ricordato ai neofiti che prima di trattare pesantemente la retina periferica è opportuno magari fare una griglia maculare, seppur leggera secondo i dettami di Coscas e Lumbroso; per evitare che il calore di centinaia di spots spesso di alta potenza ( 300-350 mj e oltre) determini poi un edema centrale reattivo.

Questo spiega le forti riduzioni visive dopo i trattamenti che potevano presentarsi, alcuni decenni fa, come effetto collaterale indesiderato dovuto al trattamento termico troppo aggressivo senza preventivo trattamento della regione maculare.

Farmaci utilizzati e Vitrectomia

PEGAPTANIB (MACUGEN):

Nei soggetti sottoposti ad un ciclo di tre iniezioni intravitreali distanziate di un mese si osserva un miglioramento visivo di due tre linee in oltre il 50% con riduzione dello spessore retinico centrale che in casi eccezionali può raggiungere anche centinaia di micron. (ricordo un paziente che da 800 micron è sceso a poco più di 300 micron). In ogni caso il trattamento raggiunge decine di micron, solitamente 40-50 micron.

Oltre ad una riduzione delle neovascolarizzazioni in oltre il 50%. Questo dato tuttavia si riduce già nel corso di un paio di mesi.  Questo ad indicare che sono necessari più cicli l’anno da 2 fino a 4 nei casi da me trattati.

BEVACIZUMAB (AVASTIN):

Non più utilizzabile per faccende che poco hanno a che fare con l’arte sacra della medicina; ma ancora rimpianto da pazienti ed oculisti.

Farmaco estremamente efficace nel trattamento dell’edema maculare.  Risultati straordinari nella riduzione dello spessore maculare e nel miglioramento della performance visiva. Se poi si associava il trattamento con triamcinolone 2mgr i risultati erano ancora migliori.

Anche in questo caso è comune dover eseguire dei ritrattamenti a distanza, sempre per mia esperienza, a 6-8 mesi.

AFLIBERCEPT (EYLEA):

Si eseguono 3 iniezioni a distanza di un mese per poi proseguire con una iniezione ogni 2 mesi nel primo anno di trattamento.  Dopo un anno le iniezioni si riducono a seconda dello stato retinico del paziente e degli esami OCT.

L’efficacia fra Eylea e Avastin condotta da molti studi ha portato alla conclusione che l’efficacia dei due farmaci è praticamente equivalente. L’unico problema è di natura economica.

La terapia con Eylea è straordinariamente più costosa dell’Avastin; 800 euro per l’Eylea contro i 15 dell’Avastin. Questo considerando non la comune posologia di 0,5-1 mgr come si faceva in Italia ma i 2,5 mgr previa somministrazione di Diamox il giorno precedente e il giorno della iniezione per evitare ipertensione oculare.

Tale dosaggio, considerato abnorme, è in realtà il dosaggio usato da molti oculisti americani.

Rimane in ogni caso la comunicazione con i pazienti; va spiegato che per tutta la vita dovranno sottoporsi a cicli di farmaci anti VEGF. Questi pazienti, pur avendo migliorato la prognosi della retinopatia diabetica a qualsiasi stadio esso si trovi, non avranno nel lungo termine una protezione assoluta contro un ritorno dei fenomeni neovascolari e delle loro terribili conseguenze. La nostra competenza ci guiderà per le giuste scelte.

Vitrectomia

Spesso è consigliabile ricorrere alla vitrectomia (sostituzione del vitreo). Ciò permette la pulizia delle membrane che hanno una azione trazionale sulla retina potendone causare il distacco, e sul nervo ottico che, nelle forme avanzate, si presenta come “strozzato” dalle membrane stesse vascolarizzate causa principale di vaste emorragie vitreali.



Dr. Carmine Ciccarini

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